Ich versteh’ nicht ganz was du mit „hitziger“ Diskussion meinst. Ich finde das hier - bis auf einzelne Meldungen - sehr zivilisiert und zielführend.
3 „Gefällt mir“
Entschuldige die Verallgemeinerung, gebe dir mit den einzel Meldungen Recht.
Supra ist in Ktn schon auf der AML1, daher ist auch die Grundvorraussetzung TNA zu machen NFS und nicht NKV.
Naja ist natürlich jetzt sehr kleinlich von mir, aber als NFS mit AML1 ist man in dieser Diskussion sehr eingeschränkt. Die i.v. Gabe von Medika benötigst dann zwangsläufig immer einen Zugang den du aber nicht legen darfst in diesem speziellen Fall. Deshalb halte ich TNA mit NFS unter der Stufe NKV als sehr eingeschränkt benutztbar für wirkliche Notfallpatienten. Da ist der Nutzen eher gegeben bei unklaren Versorgungssituationen bzgl. Belastungen etc…
Die nächste Ebene dieser Diskussion finde ich insofern Spannend, dass wir von Supra i.v. Beispiel ausgehend einen sehr hohen Kompetenz Grad der Sanitäter hier anschlagen.
Meiner Meinung nach und meiner Erfahrung aus Ktn haben der Löwenanteil der NFS weder das Wissen noch die klinische Erfahrung um solche Situationen alleine Kompetent zu handeln. Wenn man sich nur die Statistiken dahinter ansieht fehlt auch vielen Beruflichen Kollegen die Praxis und das Know-how. Wie auch bei der geringen Ausbildung und der fehlenden Praxis durch die entsprechenden Patienten Kohorten. Ich habe natürlich leicht reden da ich schon lange auf der ICU arbeite und dies mein tägliches Brot ist. Wie gesagt rede hier nur von Kärnten und dem Roten Plus.
Deshalb wäre die Anhebung der Ausbildung im Sinne aller Beteiligten im System wünschenswert.
Hmm ja, ich glaube ich nehme meine Aussage so an sich zurück. Was ich eigentlich meinte, ist dass der NFS die Risikobewertung an den Doktor abgeben kann, und daher eine Maßnahme setzen darf, die er vielleicht selbst nicht so bewerten konnte. Zugegebenermaßen habe ich keine Erfahrungen mit TNÄ und bin daher in der Thematik auch nicht wirklich sattelfest, aber so hätte ich das interpretiert. Einfach irgendwas machen geht natürlich nicht. (Großteil der) Verantwortung und Gegencheck liegen weiter beim NFS. Aber er darf sich halt auf die Expertise des Mediziners verlassen und auch „haftungsmindernd“ stützen.
Also jetzt auf das Supra-Blitz Beispiel bezogen:
Situation wurde „gerichtsfest“ falsch bewertet.
NFS hat das eigenständig gemacht: Likely Schuldspruch
NFS hat es nach Abstimmung mit TNA gemacht: Likely Freispruch
Zumindest wäre das meine bisherige Interpretation der Gegebenheiten, kenne aber wie gesagt hier die rechtliche Materie zu wenig.
1 „Gefällt mir“
Die Bespielung des TNA ab Ausbildungs-Stufe NFS wurde auch so begründet, dass es nicht nur um Medikamentengaben sondern auch um Absicherung und Patientenbeurteilung geht. Genau da kommt das halt auch zu tragen, ein NFS macht ein EKG und kanns nicht Interpretieren, aber am anderen Ende der Leitung sitzt jemand der das kann - es ist schon klar, dass der TNA dann kein Medikament delegieren kann (und das wird er auch nicht machen, weil er den Ausbildungsgrad sieht). Der TNA kann aber bereits Rücksprache mit dem Katheterlabor halten und voranmelden bzw. ein NEF nachfordern lassen.
Darüber hinaus geht es auch darum, dass die Indikationen der Medikamente auf der AML overruled werden können durch den TNA. Ich gebe dir recht mit den Applikationsformen und den Medikamenten wird ein NFS nicht weit kommen, aber er hat ein Backup um den Patienten richtig einzuschätzen und Entscheidungen, die er ggf. gar nicht alleine treffen kann, zu machen.
Wenn ich jetzt als NKV den Monitor am Fahrzeug habe und das EKG eindeutig interpretieren kann, dann werde ich keinen TNA hinzuziehen, sofern ich sehe dass es jetzt besser ist diesen in ein geeignetes KH zu bringen. Wenn der Patient jedoch Beispielsweise starke Schmerzen hat und ich mit den freigegeben 20mg Ket anstehe, der etwas mehr brauchen würde und weiß dass jetzt kein anderes NA-Mittel zur Verfügung steht, werde ich (auch als FR ohne C3) einen TNA auslösen und dann auf Anordnung mehr Ket applizieren und ggf. mit Midazolam das ganze begleitend abhandeln - natürlich immer unter dem Aspekt der Patientensicherheit und der Möglichkeiten des „Monitorings“ die ich vor Ort habe.
Jeder der NKV ist hat schonmal Medikamente appliziert und sollte das auch beherrschen. Die Leute mit denen ich im TNA Kurs war sind durchaus sehr fähig und denen traue ich das zu.
Sie müssen solche Situationen auch nicht alleine abhandeln - der TNA ist in der Leitung und die Delegationen sind im Chat ersichtlich. Und da liegt genau der Charme des TNA. Wenn sich ein Kollege nicht sicher ist, dann löst er einen TNA aus und der kann dann auch noch in der Dosierung unterstützen etc…
Gibts da tatsächlich Statistiken oder beziehst du dich auf das NKV Evaluations-Tool?
1 „Gefällt mir“
Bezweifle ich sehr das Leute mit Supra i.v. viel Erfahrung haben außer sie arbeiten im Innerklinischen Setting bei uns in Kärnten. Ergo traue ich den wenigsten den sicheren Umgang zu mit den Push Dose Katecholaminen udgl.
Statistik: Beziehe ich mich auf die Einsatz Statistiken in Kärnten und wie viel Patienten wirklich in solch Kritischem Zustand sind (nicht einmal 15%). Und hier differenziere ich nicht Mal wie viel dann wirklich diese spezifische Maßnahme von z.b. dann Supra i.v. benötigen würden. Und dann erzähl mir einmal jemand das hier ein NFS in der Anwendung sicher sein soll unter Stress ohne entsprechende Praxis, Ausbildung und regelmäßigen Training.
Den dies sind Patientengruppen wo jedem der Arsch auf Grundeis geht, Mal kürzer Mal länger 
Umso besser wenn dann einen TNA hast der dir das erklärt, dich leitet und supervidiert.
Also ich bin nicht im klinischen Setting unterwegs und trau mir aber zB eine angeordnete/delegierte Medikamentengabe zu, sei es Midazolam, Ketanest oder ein Suprablitz. Wenn man Respekt hat und weiß wie der Mechanismus des Medikaments ist und was man erwarten kann dann ist mmn eine super Sache wenn dann noch einen Arzt am Telefon hast der den Patienten beurteilt.
1 „Gefällt mir“
Ich möcht hier mit Doppelperspektive Anästhesist + (inaktiver) NFS-NKI bisschen kommentieren:
-
Suprablitz heißt für mich eine Verdünnung 1ml ist 10 mcg (also 1mg auf 100ml). Dies wird nach Bedarf dosiert, wobei die typische Start-Dosis 10mcg sind. Da sieht man eh wie der Patient reagiert, ist wirklich sehr individuell. Ist es gefährlich - ja, aber für mich irgendwo im Mittelfeld (keta und insbesondere midazolam ohne Anwendersicherheit in der Atemwegssicherung ist deutlich gefährlicher)
-
ich nutze gern und viel Adrenalin, das ist einfach ein wunderbar vielseitiges katecholamin, gerade bei kritisch kranken. Für die hier angesprochenen Indikationen wie peri-arrest und insbesondere Anaphylaxie, AV-Block Mobitz 2 oder AVB 3 (Keine/eingeschränkte Wirkung von Atropin) ist es wirklich gut und auch Mittel der Wahl. Hier verzögern weil „Angst“ seh ich kritisch. In der Praxismatrix beim RK habt ihr es ja. Insbesondere die Anaphylaxie ist ein Killer (AMAX4!!!) und hier kann man wirklich durch agressive Therapie leben retten - klar ist aber auch, first-line in der Präklinik ist Adrenalin i.m. (Schnell, dann Zugang-Volumenbolus und wenn man dann keine Besserung sieht kann man über i.v. nachdenken)
-
es gilt immer „start low go slow“ also mal einen ml geben und 2min warten. Die Patienten haben eine lange Kreislaufzeit und ein häufiger Fehler ist sich zu schnell eine Wirkung zu erwarten, dann tut sich noch nix und man spritzt nach bis zum RR von 300. Umbringen wird man so nicht so schnell jemanden, es gibt aber wohl Patienten die so hohen Blutdruck (eher RR bei den Dosen und nicht die HF) nicht aushalten und dann Symptome wie bei einem hypertensiven Notfall zeigen (Endorganschäden). Adrenalin wirkt nur kurz, trotzdem unangenehm und auch kurz kann zu lange sein.
-
bei der sepsis steht Adrenalin nicht so im Vordergrund, da ist Noradrenalin das Katecholamin der ersten Wahl. Als Sani wird man die Zeit bis Eintreffen eines NA mit Zugängen und Volumen überbrücken können, aber auch hier ist Adrenalin im peri-arrest nicht falsch. Es ist halt keine Erstmaßnahme und ersetzt nicht die „Basics“ wie Volumengabe.
-
Midazolam ist aus meiner Sicht mindestens genauso gefährlich, ein Kollege der Berufsrettung hat hier sinngemäß geschrieben, dass man mit 15mg niemanden abschießen kann. Ganz gefährlich - wir sind da beim normalgewichtigen im Hochbereich einer Narkosedosis ( für 80kg sinds fast 0,2mg/kgKG). Da sind Substanz-naive Personen tief bewusstlos und viele werden auch nicht mehr atmen. Entlang der U6 bei gewissen Patientengruppen besteht vielleicht eine höhere Toleranz. Daher auch beim Krampfanfall Lorazepam i.v. und Midazolam i.m. (NETT trial, NEJM 2012) oder i.n. Bei so hohen Dosen Midazolam muss man fast damit rechnen den Atemweg sicher zu müssen - und dabei kann wirklich viel schiefgehen.
Zusammenfassend ist es glaub ich unstrittig das Adrenalin freigegeben ist, mit dem Telenotarzt hat man super Möglichkeiten und auch der Suprablitz ist ein gutes Tool. Man darf nur nie die Basics vergessen - Volumengabe (Schocklage…) usw. Adrenalin kommt erst relativ weit hinten, einzige Ausnahme die Anaphylaxie 
27 „Gefällt mir“
Danke für diesen wunderbar sachlich fundierten Beitrag. Hat mein Wissen erweitert.
Ich lese in diesen Diskussionen hier so oft, dass ich „Erfahrung“ brauche, und zwar „Erfahrung mit dem Medikament“, bevor ich es gebe.
Ich möchte ja nicht bestreiten, dass das wünschenswert wäre, aber ich behaupte jetzt frech, dass diese Forderung auf die „klassische Arzt-Medizin“ abstellt.
- Ich muss selber die Indikation stellen
- Ich muss mir selber die Dosis überlegen (oder aus verschiedenen Quellen mit verschiedenen Angaben raussuchen und die beste auswählen).
- Ich muss die Wirkung abwarten und entscheiden, wie ich weiter therapiere.
Ich bin mir sicher, dass man völlig ohne Erfahrung mit einem bestimmten Medikament dieses Medikament sicher anwenden kann, wenn man andere notwendige Skills beherrscht (=ich kann das sicher und korrekt in der richtigen Dosis nach einer Vorgabe vorbereiten und korrekt applizieren).
Bei der Reanimation muss niemand klinische Erfahrung mit der Anwendung von intravenösem Adrenalin haben - wenn die richtige Menge in einen korrekt sitzenden Venflon gespritzt wird, dann ist der Physiologie des Patienten völlig Powidl, ob der Reinspritzende das gerade zum ersten oder zum fünfzigsten Mal macht.
Schwierig ist es, ohne Erfahrung eine Risiko-Nutzen-Abwägung im Einzelfall zu treffen, wenn das Risiko sehr hoch ist. Und da find ich das mit dem TNA eine sehr sichere Lösung. Der TNA sieht ja die Vitalwerte in Echtzeit, der NFS kann fragen, ob er noch 7 Minuten auf das NEF warten soll oder jetzt was tun soll und der TNA kann entscheiden, ob der Patient jetzt 5 oder 10 mcg Adrenalin kriegt, oder eben nicht.
Es geht ja bei der ganzen Diskussion nicht drum, dass NFS eigenständig bei irgendwelchen Zustandsbildern anfangen, wild mit Katecholaminen rumzuspritzen, sondern um konkrete Notfallsituationen, wo eben auch eine ärztliche Empfehlung zur Nicht-Applikation gegeben werden kann.
6 „Gefällt mir“
Danke für deinen Kommentar.
Rein aus Interesse, wie hoch schätzt du das Risiko bei niedrigdosierter Ketamin monotherapie (0,125mg/kg KG bis zu 4x wiederholbar), so wie es z.B. im RK Niederösterreich zur Schmerztherapie angewendet wird, ein? Insbesondere wenn es von leuten ohne NKI-Ausbildung eingesetzt wird.
Ich habe zugegeben kaum Erfahrung mit Push-Dose pressors, aber ich hätte das Risiko für den Patienten beim Supra-Blitz gefühlsmäßig höher eingeschätzt.
Das und warum Midazolam Problematisch ist, ist mir klar.
Ohne der fachlichen Einschätzung von @zeillerkommentar vorzugreifen, etwas Zahlen zu Ketanest Gabe durch NKV beim RK NÖ.
Vor etwa 4 Monaten waren es laut Chefarzt bei 170 Ketanest Gaben ohne Critical Incident (innerhalb von 4 Wochen seit der Freigabe).
Vermutlich werden es nun schon ueber 200 Gaben sein. Ich sehe das Risiko in dieser Dosierung anhand der bereits durchgeführten Verabreichungen als minimal an. Da die Gabe in der Regel auch ohne Midazolam erfolgt, sehe ich jetzt auch keinen Grund warum in dieser Dosierung (bei langsamer Gabe) ein Atemwegsmanagement erforderlich sein sollte.
Rein aus Interesse, wie hoch schätzt du das Risiko bei niedrigdosierter Ketamin monotherapie (0,125mg/kg KG bis zu 4x wiederholbar), so wie es z.B. im RK Niederösterreich zur Schmerztherapie angewendet wird, ein? Insbesondere wenn es von leuten ohne NKI-Ausbildung eingesetzt wird.
Siehe auch: Gasnarkose.at Esketamin
Das Risiko schätze ich hier sehr gering ein. Das ist ja gerade der bestechende Vorteil von Esketamin (Erhalt Spontanatmung, Schutzreflexe). Man muss sich halt bewusst sein, dass auch und besonders die niedrige Dosis „dissoziativ“ wirkt. Das kann sehr unangenehm für Patienten sein bzw muss man sie halt vorbereiten das sie es verstehen.
Wirklich ein Fan bin ich aber nicht. Ich finde das sind Substanzen, die muss man sich anlernen und das in einem kontrollierten und sicheren Rahmen am Patienten anwenden um ein Gefühl für Dosis/Wirkung zu entwickeln.
1 „Gefällt mir“
Was wäre aus deiner Sicht besser geeignet?
Ein Opioid.
Glaube gar nicht, dass es für Sanis i.v. sein muss. Wäre ein großer Fan des „Fenta-Lutschers“. Der ist in der taktischen Medizin durchaus verbreitet und grundsätzlich sehr effektiv.
Ansonsten vielleicht Piritramid oder Fentanyl i.v.
Dipi ist gutmütiger, Fenta ist besser steuerbar und beides wäre antagonisierbar. Solange man nicht übertreibt und eine ausgewachsene Narkose macht hat der Patient bei Überdosis ja erstmal eine Kommandoatmung („Übersedierung“) und nur bei wirklicher Überdosis wird gar nicht mehr geatmet (und da hätte man Naloxon).
Und Opioide wirken gutmütig und leiwand, sehr gut steuerbar bei extrem großer therapeutischer Breite. In meinen Augen sicherer als Ketanest-Dormicum, insbesondere aufgrund der Antagonisierbarkeit.
1 „Gefällt mir“
Ich wäre auch ein Fan von Optiaten.
Aber ein Fenta Lutscher?.. Ähm… In der taktischen Medizin ok, aber in einem professionellen System? Ähh… nein danke…
Da würd’ ich mir ja richtig dämlich vorkommen, der Patient schreit vor Schmerzen und ich biete ihm einen Lutscher an wie einem Kind das beim Arztbesuch brav war ?
Ich glaube Dipi und Vendal wären eine gute Wahl. Damit hätte ich so ziemlich 95% aller Einsätze abgedeckt für die ich sonst den NA zur Schmerztherapie nachgefodert habe und könnte auch schon beim ACS beginnen zu therapieren bis der NA da ist.
Das Argument der Antagonisierbarkeit sehe ich etwas zwiegespalten. Zum einen ist es natürlich auf jeden Fall gut, dass man im worst-case was dagegen tun kann, aber dann holst du dir weitere Probleme ins Boot.
Zum anderen, hat man das Opiat ja aus gutem Grund zuvor gegeben und jetzt nimmt man es wieder weg.
Einem nachrückenden NA macht man das Leben auch nicht unbedingt einfach, wenn der Pat. eine Restmenge X vom Opiat und Naloxon im Kreislauf hat aber was gegen die Schmerzen braucht.
Den Faktor der Antagonisierung hast ja bei Ket+Dormicum auch, weil das Benzo antagonisieren könntest. Die bisherigen „Atemaussetzer“ die ich unter Ket+Dormicum erlebt habe, waren meist weil das Dormicum schon recht zügig in den Pat. geleert wurde aber dann auch von ziemlich kurzer Dauer. Ein paar Minuten lang den Pat. zum atmen animiert und ggf. etwas assistiert und gut wars.
Und die therapeutische Breite bei Ket ist ja auch sehr sehr groß.
In Summe verstehe ich, dass es Ket+Dormicum geworden ist. Da war der Aufschrei ja schon recht groß. Ich glaube wäre man gleich mit Opiaten gekommen, wäre das Wochenlang in den Nachrichten gewesen.
1 „Gefällt mir“
Es muss ja kein entweder / oder sein 
1 „Gefällt mir“
Eh nicht.
Aber je mehr Medikamente ich freigebe, desdo mehr muss der einzelne Sani dafür tun sein Wissen bei allem auf Stand zu halten.
Solange es keine wirklich gute Möglichkeit der Steuerbarkeit gibt, halte ich es nicht für gut, immer noch mehr freizugeben.
Ich denke wir haben einige Leute im System die auch mit einem vollen NA-Ampullarium umgehen könnten, aber halt auch Leute bei denen Mexalen zur Waffe wird.
3 „Gefällt mir“
Bin ich bei dir. Da sind aber auch die Organisationen gefordert, zb durch ein endlich flächendeckendes QM System (zb FISU), verpflichtende Schulungen, 24/7 TNA und Behandlungsleitlinien.
Ein Opioid wird aus meiner Sicht aber trotzdem einer der nächsten, weil logischer Schritte sein. Schon alleine für die ACS Patienten, für die wir aktuell keine Schmerztherapie haben.