Was ist denn da los?

Rettungsdienst & Krankentransport Einsatz-Berichte
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Hallo Leute,

anbei ein Einsatzbericht aus dem „realen Leben“. Ich will nicht vom Einsatz berichten, sondern fragen wir ihr vorgegangen wärt.

Alarmierung auf steirisch: 4_Intern_Atem. Auf Deutsch: Blaulichteinsatz ohne Notarzt wegen Atemprobleme. Keine weiteren Infos.
Am Einsatzort eingetroffen erwartet euch panisch ein etwa 23 jähriger, südländischer junger Mann der euch sofort in ein Zimmer leitet, wo eine junge Dame scheinbar bewusstlos im Bett liegt. Beim Ansprechen beginnt sie euch wegzustoßen und sich mit geschlossenen Augen gegen sämtliche Maßnahmen zu wehren die ihr setzen wollt. Da auch sie eine etwas dunklere Hautfarbe hat ist es schwer, ihre Gesichtsfarbe einzuschätzen - aber sie wirkt etwas blass. Atemwege sind frei, aber als ihr die Atmung kontrollieren wollt: Nichts. Etwas panisch wartet ihr noch ab, und nach ewig gefühlten 7 Sekunden kommt ein tiefer, erlösender Atemzug. Atmung scheint darauf hin wieder kurzzeitig hinzuhauen, aber immer wieder aussetzend. Keine Chance auf Sp02- oder RR-Messung. Puls ebenfalls aufgrund der vielen Bewegungen nicht messbar. Durch die vielen Bewegungen sieht es in etwa so aus, als ob die Patientin im Liegen tanzen würde. Der junge Mann wirft ein, dass sie das schon einmal hatte, damals jedoch wieder von selbst aufhörte und sie deswegen nicht im Krankenhaus waren.
Während ihr den Notarzt nachholen wollt (ich glaube, da sind wir uns einig, dass ein NA da nicht so schlecht wäre), werdet ihr vom jungen Herren böse angemotzt, dass jetzt zum Funken wohl keine Zeit sei. Auch die Leitstelle teilt euch mit, dass das NEF gerade unterwegs und nicht abkömmlich ist.

Wie wäre eure weitere Vorgehensweise? Vielleicht auch noch den Ausbildungsstand dazuschreiben, damit man sich ein Bild davon machen kann.

LG,
SanG

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Könnte auf eine Intoxikation hinweisen, vor allem die Atempausen sind mmn verdächtig. Hast du den BZ gemessen? Wär auch noch ganz interessant. Ich würd versuchen ihr 10 Liter O2 zu geben wenn sie die Maske toleriert. Ansonsten vielleicht die Maske selber halten. Hatte die Patientin Fieber bzw. Anzeichen von Grippe o.ä.? Würde dann vielleicht Richtung Meningitis oder Enzephalitis gehen. Könnte vielleicht auch eine andere Dysregulation sein… Wenn möglich würd ich sie im Auto ans Monitoring anschließen, dann hab ich wenigstens den EKG Rhythmus. Dann „zampacken“ und eroieren ob ein Rendevouz mit einem anderen NA - Mittel möglich ist. Ansonsten ab in ein größeres Spital mit Neuro im Hinterkopf.

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Können die 2 deutsch? Gebrochen, ungebrochen?
Alter der jungen Dame?
Asylanten oder gerade von einer Reise heimgekommen?
Anamnese!

Ganz ruhig :wink:

Muster erkennbar?

Nicht unbedingt sofort, erst mal Infos sammeln, muss nicht gleich was schwerwiegendes sein

Schnelle Fremdanamnese, dann hau ihn raus (tschuldigung, ich mag solche angehörige einfach nicht)

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BZ-Messgeräte hatten wir damals leider noch nicht, also hab’ ich diesbezüglich leider keine Werte.
Keine Anzeichen von Fieber oder Grippe.
Im Auto leider kein Monitoring, aber wir haben die Defi-Elektroden geklebt. EKG lesen als RS leider Fehlanzeige, nur einen Herzinfarkt konnte ich ausschließen. Patientin war - soweit ich mich jetzt erinnern kann - leicht tachykard.

Beide konnten gut Deutsch und waren wohl Österreicher mit Migrationshintergrund in der zweiten Generation. Alter der Dame war um die 20.
S: Im ersten Beitrag beschrieben.
A: Nichts bekannt.
M: Antibabypille.
P: Wie bereits erwähnt, so etwas ist schon einmal vorgekommen, ging aber von selbst wieder weg.
L: Der Einsatz war gegen 21:00 Uhr, letzte Mahlzeit gegen 18:00 Uhr.
E: Siehe erster Beitrag.

Damals als relativ „frischer“ SEF mit einem Zivi gar nicht so einfach…

Kein Muster bei der Atmung erkennbar.

Guter Einwand, aber der hätte sich wahrscheinlich nicht rausschmeißen lassen…

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Widerspruch? (wenn man jetzt mal die ganze Situation und Klinik außer acht lässt)

Wie war die AF/Tiefe in diesem Zeitraum?
Farbe der Schleimhäute?

Was ist vor Ereigniseintritt passiert?
Gab es psychische Belastungsfaktoren (Stress, Streit, sonstiges)?
Was war vor dem Ereignisbeginn als dies das erste mal aufgetreten ist?

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Sorry, da hast du recht, das ist ein Widerspruch. Kein gescheites Monitoring, wir hatten früher diese FREDs am Auto.

AF und Tiefe ausreichend.
Schleimhäute zu beurteilen ist gar nicht so einfach, weil sie auch den Kopf nicht ruhig hält. Wenn ich mich recht erinnere, ging es aber eher richtung Zyanose.
Vor dem Eintritt ist nichts besonderes passiert. Auch beim ersten Auftreten, keine Besonderheiten. Einfach so aus dem Nichts aufgetaucht.

Um auf die erste Antwort noch einmal einzugehen: Intoxikation kann man - zumindest aufgrund der Fremdanamnese - ausschließen.

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Das musst du jetzt ein bisschen genauer erklären! Wie geht das?

Zur Vorgangsweise - für jeden Ausbildungsstand:

Die Situation beruhigen, dazu gehört ganz offensichtlich diesen Herren mal aus dem Weg zu bekommen. Dann mal schauen was die Patientin wirklich hat, an Vitalwerten interessiert im Ersteindruck lediglich die Atmung und ein peripherer Puls. Der Dame ist offensichtlich nicht bewusstlos oder krampft, weil sie sich gezielt gegen Maßnahmen wehrt.

Was wollen die dann eigentlich?

Das kann uns wahrscheinlich nur die Patientin selbst sagen, ich gehe davon aus, dass sie eigentlich nichts vom Rettungsdienst will weil der ja von jemandem anderen gerufen wurde.

Somit: Ruhe reinbringen, der Patientin vermitteln das man IHR helfen will, den Typen entfernen und dann mal klar Schiff machen.

Wenn die Patientin mit „sich reden lässt“ passt ja wohl alles. Wenn nicht, dann geht das eher in Richtung eines psychiatrischen Krankheitsbildes, wobei ich alleine aus deinen Schilderungen nicht unbedingt eine Selbst- oder Fremdgefährdung erkennen kann. Dazu müsste man die Patientin sehen, aber in diese Richtung geht es wohl.

Wenn sich die Dame beruhigen lässt und man dann auf ein Problem kommt, dann schaut es natürlich anders aus. Aber dafür fehlen bis jetzt die Informationen!

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Also meine erste idee war Panikattacke, mit vielen Differentialdiagnosen wie Intox, Neuro, Infekt, Schmerz mit südländlichen Erscheinungsbild.

Was mich definitiv beruhigt sind gezielte Abwehrbewegungen gegen meine Maßnahmen.

Atemaussetzer, nunja einer allein ggf wegen Hyperventilation. Sicher einen schreckmoment Wert aber ich denke Ruhe und guter Zuspruch sind wohl am hilfreichsten. Dazu gehört auch von einem aufgebrachten Angehörigen wegzukommen - wenn er nicht geht gehe ich (so irgend möglich mit Patienten). Alleine diese Androhung verhilft meiner Erfahrung nach, er wirkt ja doch auch besorgt wenn er schon eine NA Nachforderung wegen des Zeitverlusts unterbinden will.

Alles in allem schwierig zu sagen, trotz Ergänzungen kann ich mir nur schwer ein Bild machen.

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Die FREDs haben - soweit ich mich an sie erinnern kann - ein EKG gezeigt, wenn man die Defielektroden geklebt hat. Der Fall liegt schon einige Zeit zurück und ich habe auch kein fotografisches Gedächnis, aber ich kann dir versichern, dass es sich jedenfalls nicht um einen Herzinfarkt handelte.

Die Patientin selbst konnte nicht sprechen und reagierte nicht auf gesetzte Reize.

Aber da du ja schon die richtige Antwort geliefert hast, möchte ich hiermit auflösen:

Es handelte sich dabei um einen Status Epilepticus. Für mich und meinen Kollegen war das allerdings nicht einfach zu erkennen. Einerseits sind Krampfanfälle beinahe immer vorbei, wenn der Rettungsdienst kommt und dem Personal daher ausschließlich aus Erzählungen und Videos bekannt. Andererseits zeigte sie kein klassisches Zucken, sondern sehr langsame Bewegungen mit hoher Amplitude, von denen ich noch nie gehört oder gesehen habe. Wie bereits erwähnt sah das fast nach einem Tanz aus. Auch auf der vorangemeldeten Med-Ambulanz wurden wir von einem Arzt, dem offensichtlich ein großes Fragezeichen über den Kopf stand, erwartet und diverse DGKS/P halfen uns beim Umlegen auf die Krankenhaustrage. Erst der Oberarzt begrüßte uns mit den Worten: „Na, das schaut mir eher nach Neuro aus!“.

Wie du schon sagst, zeilerkommentar, kann man da als Sani sowieso relativ wenig machen. Als NKA könnte man wohl Diazepam geben, aber als RS hab ich mir nur die Algorithmen durchgelesen und keine Ausbildung genossen.

Für mich ganz wichtig, und warum ich diesen Beitrag hier geteilt habe, sind die lessons learned:
+Nicht auf das Einsatzstichwort beschränken. Neurologisch begründet war für mich etwas zu weit „out of the box“. Jetzt versuche ich immer unvoreingenommen an Notfälle heranzugehen.
+Nicht alle Einsätze sind „Lehrnotfälle“. Wer schon einmal erzählt bekommen hat, wie sich ein Lungenödem anhört („brodelndes Atemgeräusch“), der weiß auch bei seinem ersten Einsatz mit diesem Krankheitsbild: Jop, das ist ein Lungenödem! Selbiges mit Pseudokrupp und dem bellendem Husten.
Aber der Krampfanfall ließ gar nichts bei mir klingeln.

Ich hatte meistens das Glück, sehr gefasste und konstruktive Angehörige bei Notfällen dabei zu haben. Sollte sich wieder ein Fall mit ähnlich störenden Angehörigen ereignen, würde ich wohl auch so handeln. Aber in dem Beispiel vermute ich mal, dass der Typ einfach nicht gegangen wäre…

Nachtrag:

Richtig guter Tipp, danke dafür!

LG

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Mit einem 1-Kanal-EKG kann man jedenfalls keine Infarktdiagnostik durchführen. Schon gar nicht wenn man das nur in Echtzeit am Display sehen kann. Damit lässt sich eingeschränkt der Rhythmus beurteilen, für alles weitere bräuchte man einen vernünftigen Rhythmusstreifen bzw. für eine weiterführende Beurteilung (z.B. ST-Strecken) ein (ausgedrucktes) 12-Kanal-EKG. Eine ST-Hebung (bzw. in Folge ein Infarkt) lässt sich nicht am laufenden Display erkennen und auch nicht wenn es nur eine Ableitung gibt. Wobei das jetzt isoliert zu betrachten ist und sich auf deine Schilderung mit dem EKG bezieht. Einen Infarkt kann man hier ja rein von Anamnese und Klinik als wahrscheinliches Problem ausschließen.

Daher ist eine strukturierte Patientenbeurteilung das Um und Auf. Ein Fehler der immer wieder passiert (passieren kann), dass man sich aufgrund von vermeintlich offensichtlichen Dingen frühzeitig auf etwas festlegt und dann z.T. die Dinge ausblendet oder ignoriert, welche dann eigentlich für etwas anderes sprechen (Hindsight und Confirmation Bias). Um diese selektive Wahrnehmung zu durchbrechen hilft es sich einerseits das ins Bewusstsein zu rufen und andererseits auch z.B. Teamkollegen einzubinden bzw. CRM-Ansätze zu nutzen.

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Auch wenn’s OT ist:
Beim EKG kenne ich mich halt leider wirklich nicht aus. Ich hab einmal gehört wie man ein 4-er klebt und konnte schon die ein oder andere ST-Erhebung sehen, aber das war’s dann auch. Das ist auch der Grund warum ich mich natürlich nicht auf den FRED verlasse, auch wenn ich schon hin und wieder einen Blick darauf geworfen habe.
Aber sehr interessant, dass man sowas 1-Kanal-EKG bezeichnet wusste ich nicht. Auch, dass am laufenden Bildschirm keine gute EKG-Diagnostik möglich ist war mir nicht klar. Die meisten NAs handhaben das bei uns allerdings so, das Ausdrucken ist meistens nur für die Klink (kommt mir vor).

CRM?

LG

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Crew Resource Management oder Crisis Resource Management (auch hin und wieder als Team Resource Management (TRM) bezeichnet). Kommt ursprünglich aus der Luftfahrt und dient dazu die Sicherheit (in dem Fall die Patientensicherheit) zu erhöhen bzw. Fehler zu minimieren. Im Mittelpunkt steht dabei Teamarbeit und Kommunikation.

Auf die Schnelle einen kurzen Überblick verschafft z.B. dieser Artikel da sind u.A. auch die Prinzipien von CRM kurz erläutert.

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Grundsätze von CRM:
• Antizipation und Vorbereitung, d.h. auch Kennen des Arbeitsumfeldes und der sich daraus ergebenden Möglichkeiten
• Alle zur Verfügung stehenden Informationen nutzen
• Ggf. rechtzeitiges Anfordern von Hilfe (z.B. Notarzt oder NAH nachfordern oder Vergiftungsinformationszentrale anrufen)
• Klare Übernahme von Führungsfunktion und Verantwortung („team-leadership“) inklusive kritischer Selbsteinschätzung und optimale Nutzung der Potenziale aller Mitarbeitenden, Fokussierung auf die wesentlichen Probleme. Gleichzeitige Einordnung aller anderen Mitarbeitenden („team-followership“) und konstruktiv-kritisches Mithelfen, d.h. ggf. auch auf einen möglichen Fehler hinzuweisen
• Optimaler Einsatz der vorhandenen Ressourcen: z.B. geschickte Verteilung der Arbeitslast möglichst unter Berücksichtigung der Ausbildung und Kompetenzen der Mitarbeitenden
• Entwickeln eines Situationsbewusstseins: Dies umfasst die Wahrnehmung von Erschöpfung und Stress innerhalb des Teams (inklusive der eigenen Person), von Sicherheitsgefahren in der Umgebung, von realistischen Nahzielen sowie von der zunehmenden Verschlechterung der Situation. In diesem Kontext bedeutet „das situationelle Bewusstsein behalten“ also, den Überblick und einen kühlen Kopf zu bewahren, um Probleme zu minimieren.
• Bewusstes und dynamisches Verteilen der Aufmerksamkeit
• Optimale Kommunikationsstrukturen schaffen:
- ruhige und deutliche Aussprache
- mit Tonlage und Lautstärke arbeiten
- Personen direkt mit Namen oder Funktion ansprechen
- direkten Augenkontakt suchen
- Aufforderungen konkret und eindeutig formulieren
- Bestätigung und Wiederholung von Anordnungen (sog. „read backs“)
- keine unsachlichen Bemerkungen oder persönlichen Angriffe
- keine Machtspiele provozieren, keine Gesichtsverluste anstreben („win-loose-situation“)
- immer die Sach- und die Beziehungsebene der Kommunikation im Blick haben und ggf. bewusst trennen
- bei Bedarf eigene Probleme/Störungen oder störende Gefühle offen ansprechen
• Regelmäßige Re-Evaluation der Situation und ggf. dynamische Anpassung der Prioritäten

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Ich möchte es noch einmal kurz auf den Punkt bringen, was meine Vorposter schon angesprochen haben:

Da ein Herzinfarkt nicht zwingend mit einer Hebung in der ST-Strecke (Veränderungen im EKG) verbunden ist, lässt sich dieser auch mittels EKG nicht ausschließen.
Mit einer einzelnen Ableitung lässt sich keine genauere EKG-Diagnostik betreiben.

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Zu *1: Das ist schön. Auch hier als Take-Home Message: Mit einem EKG kann man keinen Herzinfarkt ausschließen (Stichwort NSTEMI). Mit einem 1-Kanal EKG kann man GAR NICHTS, nämlich insbesondere nicht einmal einen STEMI (also einen Infarkt mit ST-Hebungen) ausschließen. Bitte fett ins Jahrbuch schreiben: Bitte nicht nachmachen!

Zu *2: Du hast zuvor geschrieben, dass sie die Patientin gegen alle Maßnahmen wehrt. Später reagiert sie nicht mehr auf gesetzte Reize. War sie jetzt bewusstlos/stark eingetrübt oder hat sie sich gewehrt?. Wenn sie nämlich zu keinem Zeitpunkt ansprechbar war, dann lag eine Bewusstseinstrübung vor und damit ist man (zumindest als RS) im Prinzip bei einer Notarztindikation. Also was jetzt?

Zu *3: Wie du vielleicht weißt, wird der Status Epilepticus als ein besonders lange dauernder, oder aber als eine Serie von Krampfanfällen definiert, bei denen es zwischen den Anfällen nicht zu einem „Erwachen“ kommt. Man kann vielleicht nicht unbedingt erwarten, dass ein RS immer einen Krampfanfall erkennt, aber die wesentliche „Red Flag“ wäre wohl der fortdauernde reduzierte Bewusstseinszustand. Sofern dieser besteht ist (mit Einschränkungen, jedenfalls für RS) eine klare Notarztindikation. Da kann es eigentlich keine Diskussion geben, einzig, dass gezielte Abwehrbewegungen nicht mit diesem reduzierten Bewusstseinszustand zusammenpassen. Das schließt sich einfach aus! Eine klare „non liquet“ Situation.

Ich gehe also davon aus, dass du dich zu Beginn einfach verschrieben hast. Ansonsten wäre die Take-Home Message nämlich, keine bewusstlosen (oder deutlich in ihren Bewusstsein eingeschränken) Personen als RS/RS am RTW zu transportieren, ganz besonders dann nicht, wenn es sich eigentlich um junge und gesunde Patienten handelt. (Bei Krankentransporten mag oft anders sein, aber da weiß ja was der Normalzustand ist. Auch da hätte ich aber bei RS/RS Besatzungen bei manchen Patienten ein bisschen Bauchweh).

Therapie: Wenn der Patient einen deutliche reduzierten Bewusstseinszustand hat bekommt der jedenfalls mal nen Zugang. Dann muss man schauen was man macht, kommt auf die Fremdanamnese an (viele Optionen). Wenn ich das Gefühl habe, dass ist ein Krampfanfall („tanzende Bewegungen“ - man muss die Patienten sehen und es kommt auf den Betrachter an), dann bekommt die Patientin bevorzugt Lorazepam i.v., falls das nicht funktioniert (Zugang nicht möglich) dann gibt es Midazolam intranasal (Diazepam rektal „Stesolid®“ hätten wir auch, aber warum…).

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Ok, da kam es jetzt wohl zu einer schlechten Ausdrucksweise von meiner Seite. Keine Sorge, ich versuche zwar manchmal ein EKG zu entziffern. Aufgrund meiner Ausbildung orientiere ich mich mit den Maßnahmen die ich setzen möchte aber weder am 1-Kanal, noch am 4-Kanal oder am 12-Kanal-EKG. Der Ausschluss fand dann im Krankenhaus statt.

Das ist eines der spannenden Dinge an diesem Einsatz. Durch diese langsamen, sehr weit ausholenden Bewegungen machte es den Anschein als ob es sich um Abwehrbewegungen handelt, reagierte aber sonst kaum auf Reize!

Zum Thema NA-Indikation: Im Eingangspost habe ich geschrieben, dass relativ schnell ein NA nachgefordert wurde. Er war allerdings nicht frei und auch nicht abkömmlich. Also hatte ich die Wahl: 15-20 Minuten auf den NEF des nächstgelegenen Notarztstützpunktes bzw. auf das Freiwerden des eigenen NEFs warten oder die junge Dame einpacken und 5 Minuten lang ins nächste Krankenhaus düsen. Ich habe mich für letzteres entschieden. Der Oberarzt im KH meinte auch, dass diese Entscheidung richtig war.

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Zu Punkt 3, hätte ich genau so gemacht, wenn ich VIEL schneller im Krankenhaus bin als der Notarzt vor Ort sein kann werde ich (wenn möglich, [CPR, teilw. Schmerztherapie ist klar das dass nicht geht] etc.) auch ins Krankenhaus fahren!
Was bringt es mir das der Bewusstlose Patient in der Wohnung liegt und ich wirklich nur 5min ins KH brauche und der Notarzt mind. 25min? Kann doch grossteils nur rumstehen und Überwachen, nach den Erstmaßnahmen natürlich.

Wenn ich mich richtig erinnere steht das doch sogar irgendwo, dass man das so handhaben sollte(?).

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Das ist auch - bei bestimmten Patienten - die sinnvollste Variante.

Hier ist aber dennoch wichtig herauszuarbeiten, warum man einen NA braucht.

Stand Eingangspost waren wir noch bei einer wachen/agitierten Patienten die sich „wehrt“ samt lästigem Angehörigen bei der sich 2 RS überfordert fühlen.

Im Endeffekt sind wir bei einer Bewusstlosen im Status, die auf eine Weise krampft, die die RS noch nie gesehen haben bzw von der sie sich nicht vorstellen können, dass man so krampfen kann.

Für ersteres braucht man keinen NA, für zweiteres schon.

Und das diese Patienten während der Fahrt vor den Augen des Zivi-RS versterben (oder massiv geschädigt) wer können sollte jedem bewusst sein. Leiwand Load&Go ist das eine, während der Fahrt auftretende Zustandsverschlechterungen antizipieren und Maßnahmen ergreifen das andere. Eine gewisse Selbstüberschätzung spielt da schon mit, insbesondere wenn ich eigentlich nicht weiß was der Patient hat!

Load&Go ist sehr sinnvoll, aber da gibt es klare Indikationen. Load&Go aus „Verlegenheit“ kann ganz schön schief gehen.

Das soll jetzt bitte wirklich keine direkte Kritik sein, aber dieses unreflektierte „NA braucht lange → Load&Go“ ist eine Unsitte die weder weder sachlich gerechtfertigt noch gut für den Patienten ist.

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Erläuterst du deinen Gedankengang warum du hier stay and play (in dem Fall 2 RS tun warten und zuschauen) bevorzugst als Richtung KH mit Aviso zu düsen?

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Jap, das ist so Lehrmeinung.
Vor allem wäre „Stay&Play“ in dem Fall halt nur „Stay“ gewesen…

Ob die Dame im Auto verstirbt, oder in der Wohnung macht wohl keinen Unterschied. Der Zivi hätte das wohl bemerkt, weil er einerseits durch die Patientenbeurteilung und andererseits durch den angeschlossenen Defi ein redundantes System hat.

Abgesehen davon gibt es eben keine klaren Indikationen wann auch ohne NEF gefahren werden kann, wenn keiner verfügbar ist. Zumindest bekommt man den nicht in der RS-Ausbildung mitgeteilt. Da ist wohl mitdenken gefragt, und ich würde es wie tyroblack machen: CPR und Schmerztherapie sind klarerweise ohne NA nicht möglich, aber ansonsten fällt mir gerade kein Grund für’s Warten ein.

Passt schon. Ich hab den Einsatz gepostet um verschiedene Meinungen dazu zu hören und vielleicht noch etwas dazu zu lernen.
Aber nicht vergessen: Von gezielten Abwehrbewegungen (mit Bewusstsein) hab ich nie etwas geschrieben. :wink: