Geht beim RSB erstaunlich gut. In V1 bis V3 dürfen RSB ein wenig (bis zu 1mm) senken und auch negative Ts haben, alles darüber hinaus und insbesondere Hebungen können auf einen OMI hindeuten. Sgarbossa Kriterien sind beim LSB anzuwenden.
Der einzige Lagetyp den ich dazu wirklich im Kopf habe ist der Überdrehte Rechtstyp. Der kommt physiologisch nicht vor, ist also immer pathologisch.
Interessanter Punkt, ich stimme dir zu P zwischen QRS und T kann von einem AV Block dritten Grades rühren. Allerdings gibt es auch retrograde P-Wellen bei AV-Blöcken und die sind immer genau dort verortet. Es ist auch auffällig dass diese P Welle periodisch nach jedem QRS auftritt. Ich glaube also es handelt sich nach wie vor um einen Wenckebach und Gewissheit werden wir nur erlangen wenn man längere Rhythmusstreifen sehen kann insbesondere der Brustwand. Denn wenn diese P-Welle nach jedem Komplex auftritt grenzt aus an statistische Unmöglichkeit dass eine komplette AV-Dissoziation vorliegt.
Kann natürlich aber trotzdem sein dass es ein AV-Block 3 ist und dieser genau zum Aufnahmezeitpunkt eine ungewöhnliche Regelmäßigkeit hatte, da bei diesen üblicherweise nicht jede T-Welle mit einem P zusammenfällt.
Es war definitiv kein Wenckebach.
Wenn du dir den Abstand zwischen zwei P-Wellen auf einem Stück Papier markierst und auf die Suche gehst, findest du ganz viele P-Wellen deren existenz sich nur erahnen lässt, wenn man weiß, dass dort eine sein müsste.
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Retrograde P-Wellen würden sich von den Anderen auch optisch unterscheiden weil die Erregung nach oben geht statt unten.
Vollkommen richtig hätte ich am Rhythmusstreifen genauer geschaut wäre mir auch aufgefallen dass PP eigentlich immer ca 600ms ist. Wenn man weiß wo man schauen muss kann man sie wirklich erahnen haha
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Hast recht. Ich war ein bisschen in einem Confirmation bias gefangen. 
Rhythmus: Elektrische Aktivität: Ja, Frequenz: 37/min sollte c.a. hinkommen, QRS regelmäßig, P Wellen scheinen mit den QRS komplexen in keinem Zusammenhang zu stehen (hier und da sieht man eine P-Welle im QRS Komplex oder einer T-Welle vergraben bilde ich mir ein?).
Extrasystolen: nicht erkennbar
Blockbild: QRS-Dauer etwas größer als 120ms + M förmige QRS Komplexe in V1 → Rechtsschenkelblockbild
Lagetyp: ÜLT, habs aber nicht genau überprüft und kenn mich damit ehrlich nicht sonderlich gut aus (wenn AVIII, dann müsste es sowiso ein Trifaszikulärer Block sein?)
Ischemiezeichen: Anhand der Klinik sehr unwahrscheinlich, also lasse ich das mal so stehen.
QTc-Zeit: ~500ms laut MDCalc → QTc verlängerung
Fazit: Letztendlich bringt es wenig dieses EKG in allen details zu zerpflücken. Der Patient ist Bradykard, stabil und benötigt wahrscheinlich einen implantierten Schrittmacher. Dementsprechend hätte ich ähnlich wie Menico gehandelt.
Meine Gedanken:
- Regelmäßige P-Wellen mit Sinusknotenmorphologie
- QRS-Komplexe Nr. 1,2,3,4,6 verbreitert mit ca. 120 ms
- QRS-Komplex Nr. 5 ist schmal
- (scheinbare) AV-Dissoziation, aber auch wenn es eine AV-Dissoziation ist: AV-Dissoziation ist nicht beweisend für einen AV-Block 3
- Der Rhythmus ist wsl sehr kompliziert und wsl mit diesem Ekg mit meinen Fähigkeiten nicht beweisend zu diagnostizieren
- Auffallend ist dass QRS Nr. 1,3,4 alle die selbe Morphologie haben, wenn wir nun annehmen, dass diese Schläge aus dem Ventrikel stammen, stammen diese Schläge aufgrund der RBBB und LAHB Morphologie aus der Nähe des linken posterioren Fasikels
- Ich könnte mir vorstellen dass die QRS Nr. 2,5,6 jeweils Fusionsschläge aus junktionalen und ventrikulären Schlägen sind, jeweils mit unterschiedlichem Grad der Fusion
- Trotzdem kann ich nicht erklären warum alle Schläge ungefähr ein RR-Intervall von 1600 ms haben, nur QRS Nr. 4 setzt ca. 160 ms früher ein, ein reiner AV-Block 3 ist deshalb in meinen Augen sehr unwahrscheinlich
- QT-Zeit ca. 600 ms, die QT-Zeit sollte wahrscheinlich unter 60 bpm nicht mehr korrigiert werden, da die QT-Zeit in der Bradykardie wahrscheinlich (fast) gar nicht mehr zunimmt und eigentlich jede QTc-Formel die QTc-Zeit in der Bradykardie unterschätzt (besonders Bazett ist unter 60 und über 100 bpm sowieso grauenhaft), ein weiteres Problem ist der breite QRS-Komplex der logischerweise die QT-Zeit künstlich verlängert, hier gibt es einige komplexe Formeln, ich habe mich hier mal an einer sehr einfachen Faustformel orientiert (QT-QRS/2) dementsprechend wäre die modifizierte QT-Zeit bei ca. 550 ms
- Ischämiezeichen sind keine zu sehen, wie bereits erwähnt ist die Ischämiediagnostik, anders als oft behauptet, bei breitem QRS sehr gut möglich
Ich freue mich auf Vorschläge und Ideen zum Rhythmus da ich ehrlicherweise ziemlich blank stehe hahaDieser Text wird unkenntlich gemacht
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Ich kenne das Phänomen Abberranz als funktionellen „Schenkelblock“, wobei das Reizleitungssystem noch refraktär ist und dadurch die Weiterleitung blockiert wird, meist in Form eines RBBB, da der rechte Leitungsschenkel gernell meist eine längere Refraktärzeit als der linke hat. Diese Phänomen kann meines Wissens eigentlich nur bei tachykarden Rhythmen vorkommen, da hier der nächste Impuls vom Sinusknoten so schnell kommt, dass sich das Leitungssystem noch in der Refraktärzeit befinden.
Wenn du ein anderes Phänomen meinst, welches ich nicht auf dem Schirm habe, freue ich mich auf eine Antwort
Haut hier eine Dr Smith mäßige Analyse raus dast nur mit den Ohren wackelst und sagt gleichzeitig er sei ziemlich blank🤣
An der Stelle halte ich mich an die ERC Empfehlung „Expertenrat einholen“.
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Bei tachykarden Rhythmen wie SVT und auch SVES kann es eben zu so einem funktionalen RSB kommen. Stimme ich dir auf jeden Fall zu.
Bei einer Wenckebach-Periodik geht das aber mWn auch bei Normofrequenz und leichter Bradykardie. Und führt eben bei steigender PQ-Zeit zu einer zunehmenden Asymmetrie in der Weiterleitung und gipfelt am Ende einer Wenckebach-Serie. Beim nächsten „kurzen“ PQ ist der QRS dann wieder schmal.
Daher mein Gedankengang zur unterschiedlichen Morphologie als ich noch der Meinung war einen Wenckebach gesehen zu haben.
Naja also in meinem Fall macht der Unterschied ob es ein Wenckebach oder ein AV-Block III ist schon einen Unterschied.
Auf jeden Fall sehr spannend eure Herangehensweisen zu sehen. Habt’s ihr euch das online angeeignet oder über Bücher? (Gerne Empfehlung)
Als Buch „EKG in der Notfallmedizin“ von Ralf Schnelle
Sonst FOAM, angefangen von Nerdfallmedizin, LITFL, Fokus EKG, Dr Smith ECG Blog, uvm
Als App kann ich PMCardio empfehlen. Es gibt ein kostenloses Abo welches 5 EKG im Monat frei beinhaltet.
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Natürlich ist es was anderes ob der Patient einen zweit oder drittgradigen AV-Block hat, aber ich meine mit „zerpflücken“ einfach, dass man sich in der Präklinik nicht zu sehr in Details verlieren darf.
Wir können dieses Problem nicht lösen und müssen den Patienten dementsprechend zu jemandem bringen der es lösen kann.
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Du hast absolut Recht.
Aber die Ganzen Infos, die durch das herumphilosophieren aufgeworfen werden, war der ursprüngliche Gedanke hinter dem Post.
Schlussendlich gehts in der Praxis für uns eh nur drum zu sehen ob der Patient stabil ist oder nicht, und ob evtl. mit instabilität zu rechnen ist um antizipieren zu können (Zugang, Defipads, etc.).
Schlussendlich war nicht mal die Diagnose des Kardiologen im nächstgelegenen Krankenhaus wirklich genau. Der Pat. wurde zur Schrittmacherimplantation in ein größeres Haus verlegt und fertig.
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Wenn ich mir das so anschau, muss ich mir offenbar öfter mein „EKG für Isabel“ anschauen … da gehts ja ziemlich kardiologisch zu!
Tatsächlich hätte ich einen AVIII vermutet - die P-Wellen laufen durch und die QRS-Komplexe sind total unabhängig davon. Inwiefern ist das nicht beweisend für den AVIII - was überseh ich da?
Ein AV-Block 3 ist eine AV-Dissoziation. AV-Dissoziation beschreibt ja das Problem.
Höhergradiger AV Block. Interne. Danke.
AV Mobitz II und AV III sind Schrittmacher-Indikationen. Entsprechend werden die den Patienten behalten.
Genauere Diagnose braucht präklinisch ehrlicherweise nicht. Im Zweifel eher dorthin fahren wo sie Schrittmacher einbauen…
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