Nehmen wir mal an, dass statt dem NKI ein NKV vor Ort war. Dann hätte die Patientin einen Larynxtubus bekommen anstatt einem Endotrachealtubus. Würde das die innerklinische Vorgehensweise gravierend ändern?
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Ich bin weiß Gott kein Schneeflöckchen, aber das gebashe auf einzelne Personen grenzt inzwischen schon arg an Mobbing. Grad im Internet bin ich nicht wirklich zimperlich, weil wenns einen stört, muss er nur den Browser schließen. Trotzdem..
In jedem einzelnen Thread, bei jedem Kommentar gehts wieder los.
Könnt ihr euch euren Teil nicht einfach nur denken und halt den konstruktiven Teil der Unterhaltung weiterführen?
Immer irgendwelche Zusammenhänge zu stellen und auf Fehler hinzuweisen ist einfach nur erbärmlich und mehr als übrig.
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Stimmt - der Knackpunkt bei all den ethisch fragwürdigen Reanimationen ist IMHO die Adrenalingabe, die - meiner Erfahrung nach - immer wieder gerade bei eigentlich moribunden Patienten kurze ROSC-Phasen erzeugt und damit einen Körper, und besonders ein Herz, die eigentlich nur friedlich sterben wollen, gerade noch so ein bisserl hochtreibt, dass die Sterbephase dann überlang dauert.
Ich persönlich denke, dass wir bei manchen, sehr fragilen (“frail”) Patienten unseren Reanimationsansatz überdenken sollten - etwa so: Balancing 'primum non nocere' and advanced life support in frail patients: How to potentially avoid suffering as a result of life-saving - PubMed (von ein paar wiener Notärzten bzw Notfallmedizinern).
Manchmal ist weniger einfach mehr … besonders bei Patienten, von denen wir wissen, dass sie nicht geheilt aus dieser Reanimationssituation herausgehen werden. Z.B.:
Ohne alle Faktoren dieser konkreten Patientin zu kennen, aber - zu oft bekommen dauerhaft bettlägrige, schwer demente Patienten die volle Therapie. Mit welchem Ziel?
Nein. Wenn regelmäßig die Mehrzahl der Threads durch erfundene Geschichten und hanebüchene Aussagen “gekapert” werden, dann werde ich darauf auch hinweisen. Ich schätze deine Beiträge, denke aber, dass du dich von den falschen Dingen gestört fühlst. Mich stören ausgedachte Heldengeschichten und inhaltlich falsche Beiträge einfach.
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Unglückliches Beispiel, denn da ist die Kernproblematik das ethische Reanimieren und nicht die Behandlungen die man während einer Reanimation setzt. Ob SGA oder ETI macht schon kaum einen unterschied mehr, beides ist invasiv und stört den Sterbeprozess immens. Da reden wir auch noch nicht mal von der Herzdruckmassage.
Außerdem kann auch ein Notarzt mit „Schlauch“ im Patienten eine Reanimation abbrechen.
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Die Vergangenheit zeigt aber, dass das nichts bringt. Im Gegenteil sogar.
Spar dir deine Zeit und Energie! Ignorieren. Dann hörts von selbst auf.
Schön wär’s. Flood the zone with shit funktioniert nur dann, wenn niemand widerspricht - was für mich daher unabdingbar ist. Ich kann deine Meinung nachvollziehen, sehe sie aber eher als fromme Hoffnung … wie auch immer, gerne per PN, das ist nun wirklich OT.
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Ich muss ehrlich sagen, ich habe nur bedingt Zeit PubMed zu durchforsten und mich der ausufernden Diskussion zu widmen.
Folgendes habe ich dennoch gefunden. Eine Beobachtungsstudie aus DE (Brenne et al.), die den FPS im Rahmen von OHCA in Bezug auf die unterschiedlichen Professionen vergleicht.
Da zeigt sich kein signifikanter Unterschied im FPS zwischen Sanitäter und Notarzt, aber dafür generell extrem schlechten FPS Quoten. Zeigt auch, dass ein Medizinstudium alleine nicht ausschlaggebend ist um ein guter ‘Intubateur’ zu werden. Und es ist nunmal auch in AT so, dass nicht jeder Notarzt Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin ist. Wenn ich dann einen Sanitäter in Wien, der vll in einer Sonderfunktion tätig ist im Jahr eine hohe Anzahl an ETIs erreicht, mit einem durchnittlichem nicht Anästhesie Notarzt vergleiche, werden sich sicher spannende Zahlen ergeben.
Dafür dass die Profession keine Rolle beim Intubationserfolg spielt, spricht auch retrospektive Beobachtungsanalye aus UK (J . Price et al.). Wo unter Anwendung eines speziellen CRM Modells ( ICOM) ähnliche FPS raten zwischen CCPs und Physicians erhoben wurden.
Ich glaube dass sich mit der Zeit durch die Etablierung neuer Tools und neuer VLs die Zahlen zu Gunsten des ungeübten Anwenders ändern werden. Aber wie auch immer könnten auch die derzeit empfohlenen Zahlen erreicht werden, wenn man möchte.
Die 30 Sek . standen in unseren SOPs im Rahmen der ETI im OHCA , ist aber mit dem Update rausgenommen worden. Und ich glaube da ginge es um den Vorgang + Lageüberprüfung. Ein 30 Sek. ‘Verfahren’ nach erfolgloser ETI ist in die SOPs mit aufgenommen worden, das hatte ich im Kopf. Zurzeit gibt es keine zeitliche Vorgabe bei RSI lt. SOPs nur eine maximale Anzahl an Versuchen.
Die SOPs sehen im Rahmen der RSI auch einen Intubationsversuch durch einen erfahrenen Anwendern, der nicht zwingend ein Notarzt sein muss, vor. Maximal 1 Versuch.
Die Delegation der Intubation an einen anwesenden NKI wurde von Halmich als lege Artis eingestuft.
“Ab Eintreffen am Notfallort zeichnet der Notarzt für die medizinische Komponente des Patienten verantwortlich, wobei die Möglichkeit besteht, einzelne Tätigkeiten zu delegieren.” (Recht der Medizin August 2012)
Anordnungsverantwortung hat der Arzt, Durchführungsverantwortung der Sanitäter mit der entsprechenden Kompetenz.
Um die Kirche aber im Dorf zu lassen: Generell intubieren wir im Rahmen der CPR wenn der Arzt noch nicht Vorort ist nach strengen Vorgaben oder nach Delegation im selben Setting. Die Delegation des Skills im Rahmen einer RSI stellt sicher noch die Ausnahme dar. Vor allem wenn man von Seiten des Sanitäters von einem erfahrenen “Intubateur” ausgehen kann, oder die Situation andere parallele Skills erfordert die durch einen Sanitäter nicht durchführbar sind. (Thorakotomie, i.o. Zugang usw…).
Ich sehe das ausschließlich positiv vor allem mit dem etablierten Qualitätsmanagement. Kann in den letzten 8 Jahren an keine gröberen Zwischenfälle oder gar Haftungsfälle erinnern.
Und noch einmal, wenn man zum derzeitigen Zeitpunkt die ETI andiskutiert ist es verständlich, aber ich verstehe nicht warum man ein ganzes Ausbildungsmodul ersatzlos streichen will? Und derzeit gibt es noch keinen Alternative. Die NKI macht einen Sanitäter in AT erst zu einem vollkommenen Sanitäter und das leider immer noch mit einer Stundenanzahl ( am Papier) die nichtmal für einen Berufsschutz reicht.
Nichts einfacheres für den jeweiligen Chefarzt keine Einzelermächtigungen zu vergeben, wenn man nicht möchte dass Sanitäter intubieren. Aldi erübrigt sich derzeit die ganze Diskussion.
Im einen neuen SanG kann man die Studienlage zu den Zeitpunkt beurteilen und entscheiden ob man den Skill wieder mit aufnimmt oder nicht und für wen unter welchen Voraussetzungen. Es ist kein Geheimnis wenn ich sage, dass ich dafür wäre unter Berücksichtigung der Evidenz und für spezielle Sanitäter.
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Da muss ich dir widersprechen. Es macht sehrwohl einen Unterschied, welche Fachgruppe die Intubation durchführt. Oder willst du mir sagen, dass ein Paramedic besser als einen Facharzt für Anästhesie intubieren kann, der tagtgl im OP Airwaymanagement beübt und diese Expertise dann auch auf die Straße bringt? Vor meinem ersten NEF Dienst (als Arzt in Weiterbildung) hatte ich > 500 Atemwege. Das ist mal eine Hausnummer, die mir jedenfalls Sicherheit draußen gibt.
Deine Studie mit den CCP hinkt, weil bei der Intubation der NOTARZT anwesend war und das supervidiert hat - natürlich ist dann der FPS gleich, weil der Notarzt genau drauf achtet.
Schau dir mal PMID 38180402 an. Fast 60k Intubationen durch Paramedics in den USA analysiert. FPS 68,5%, nur 78,8% der Intubationen wurden auch tatsächlich geschafft. DAS ist die Realität und sagt alles aus.
Im Gegenzug ein anästhesiologisch besetztes HEMS System. 1000 Intubationen, FPS 96,4%, 99,5% der Intubationen erfolgreich (PMID 27241333).
Der Arzt darf an eine Berufsgruppe nur delegieren, was diese vom Gesetz her auch darf. Ja, die Intubation darf er in der CPR delegieren. Aber nicht in der RSI, wie bereits zuvor angesprochen, weil diese nur OHNE Prämedikation erfolgen darf. Es macht keinen Sinn, den schwächsten Intubateur den ersten Versuch machen zulassen, der SO WICHTIG ist.
Die Intubation durch Sanitäter ist nicht zeitgemäß und fahrlässig, insbesondere in einem Notarztsystem. Die Intubation ist daher wie von der ÖGARI gefordert vollständig durch die Larynxmaske zu ersetzen. In dieselbe Kerbe schlägt die NAEMSP, welche die Larynxmaske bei CPR für Sanitäter fordert, v.a. da LM und Tubus initial keinen Mortalitätsunterschied haben und das Setzen der LM viel schneller beübt ist (ca 45 Larynxmasken erforderlich, dass man FPS beinahe 100% hat im nächsten Versuch).
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Es geht in der Diskussion ja um die Delegation, sprich die Anwesenheit einen Arztes bei der Durchführung des Skills durch einen geübten Anwender. Also ist die Studie in dem speziellen ICOM Setting sehr wohl relevant und zukunftsweisend, wenn man solche Strukturen etabliert und entsprechendes Personal zur Verfügung hat.
Das mit der Prämedikation durch einen Arzt und die ETI durch einen Sanitäter, werde ich ein juristen Fragen, kann mir nicht vorstellen, dass SOPs chefärztlich freigegeben werden, die rechtlich nicht tragbar sind.
Und ja ein Paramedic mit der selben Anzahl an Intubationen und einer äquivalenten Ausbildung, was das Erlernen des Skills angeht, wie ein Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, wird gleich gut intubieren können. Ein Tischler wird den Skill auch erlernen können. Das Problem ist für Ausbildung und der Erhalt des Skills, was scheinbar in allen Ländern ein Problem darstellt um das gleiche Level wie ein Anästhesist zu erreichen. Wobei man sagen muss, die Studien beziehen sich auf Paramedics/Nurses, teilweise von normalen Ambulances mit HEMS Physicians ( Anästhesisten), also der Creme de la Creme der präklinischen Notfallversorgung. Das ist schon eine Nummer.
Würde man random Notärzte hernehmen (siehe Brenne et al. ) und die mit CCP oder Flight Nurses aus den anderen Studien vergleichen, sehe das Ergebnis für die Ärzte erschreckend aus.
In der Realität, vorallem in Notarztsystemen bekommt nicht jeder Patient einen Anästhesisten als Notarzt der >500 Intubationen vorweisen kann. Also wäre es vielleicht mal ein Anfang die Notärzte dorthin zu bringen was du forderst, bevor wir darüber reden einer anderen Berufsgruppe was wegzunehmen ?!
Und nein die Ausbildung muss erhalten bleiben! Die Ausbildung der Sanitäter darf nicht weiter beschnitten werden. Es gibt über die Einzelermächtigung ein Tool durch das der Chefarzt den Skill unterbinden kann. Dann legt das von mir aus den Chefärzten nahe, aber die Ausbildung steht zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht zur Diskussion.
Ein neues SanG oder ETI wäre für mich kein Weltuntergang, aber dann darf die Ausbildung nicht bei 590h als NKV enden sondern eher bei 4000+.
Ich weiß nicht in welchem Rettungsdienst du fährst, die Sanitäter in Wien intubieren tagtäglich und sie gehen verantwortungsbewusst und sorgfältig dabei vor. Wenn du Zwischenfälle kennst oder patientengefährdende Vorfälle wahrgenommen hast, bist du gerne eingeladen, dass dem QM rückzumelden. Mir ist nichts bekannt.
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Also erstens mein für Respekt für 500 Atemwege vor dem ersten NEF Dienst aber du und deine Ambitionen sind halt nicht die Allgemeinheit und soweit ich mich zmd. auf Instagram erinnere hast du dich schon während deines Studiums intensivst mit deinem jetztigen Sonderfach beschäftigt und wahrscheinlich überdurschnittlich mit der Materie auseinandergesetzt (korrigiere mich gerne falls ich falsch liege und das alles schon nach dem Studium war).
Soweit mir bekannt verlangt die Notärztinnen/Notärzte-Verordnung keine explizit festgelegte Mindestanzahl an ETIs/Atemwegen sondern “Erfahrung im Atemwegsmanagement, mechanischer Beatmung und Atemwegsproblemen”. Dass im Idealfall (hoffentlich) der/die FA in Ausbildung durch Intensiv/Anästhesie Rotationen auf eine gesunde Anzahl an Atemwegen kommen wird streite ich nicht ab aber wie so oft ist Medizin (und analog dazu Rettungsdienst) auch Individualismus und wir können nicht immer von den “besten” / ambitioniertesten auf das Kollektiv schließen. Es gibt natürlich auch Ärzt*innen, die vor ihrer NA Ausbildung/Tätigkeit gar keinen Berührungspunkt zum Rettungsdienst / Präklinik hatten. Das macht sie natürlich nicht zwingend zu potentiell schlechteren NAs aber unsere “erfahrenen Anwender” / Practitioners von denen wir hier reden sind alles andere als eine homogene Gruppe.
Insofern stört es mich sehr, dass manche User und Akademiker hier die ETI durch Sanitäter als Krone der Fahrlässigkeit darstellen und fast schon energisch das Ende dieser besonderen Notkompetenz fordern (meine Wahrnehmung zmd lol) während wir ja alle wissen wie viele Probleme unser System aufweist und in vielen Ecken dieses Landes auch aus notärztlicher Sicht massiv unprofessionell ist mit zt. Hobby Notärztinnen, die eigentlich Hausarzt Onkel Doktoren sind.
Abgesehen davon kann ich mich an einen Thread erinnern in dem es in einem ähnlichen Kontext seitens von erfahrenen MA70 Mitarbeitern hieß, dass in Wien der Erstversuch durch den NKI praktiziert (mit NA anwesend) wird und das “Usus” sei. Ich persönlich hab auch meine kritische Meinung dazu aber etwas was gerade in Wien Usus ist oder zmd war wird wohl kaum so arg fahrlassig gewesen sein wie hier propagiert. Vor allem wenn sich der NA ja zu jedem Zeitpunkt dagegen hätte entscheiden können. Aber ich lasse mir hier gerne Cases schildern wenn dem doch so war.
Weiters sei erwähnt, dass ich die Vergleiche dieser unterschiedlichen Studien, die hier einfach so reingeworfen werden unsauber finde (nicht die Studien sondern den Vergleich). Zugegebenweiser habe ich eigentlich grad keine Zeit mir die ganzen Papers genaustens durchzulesen weil ich eig selbst lernen sollte (es lebe die Sanforum Prokrastination) aber auf die schnelle finde ich den Vergleich begrenzt anwendbar weil ein Anästhesiologie HEMS eine “Eliteinheit” mit enorm hoher Skill Density innerhalb des RDs darstellt (sehr erfahrene Anästhesisten, hohe Airway-Routine, kleine, hochselektierte Teams, häufige RSI-Indikationen) und bei der US Paramedic Studie gefühlt hunderte zT. sehr unterschiedliche EMS Systeme inkludiert sind, das Gesamtsystem eben auf einem ganzen Kontinent. Besser fände ich einen ETI Vegleich HEMS vs. Physician HEMS…
Bei solchen Vergleichen von ETI Studien sollte mMn Perfomance Bias durch den/die Anwender*in zmd. diskutiert werden aufgrund der unterschiedlichen Vorerfahrungen an ETIs (der ETI “Bodycount” eben hahaha ). Auch wenn das schwer korrigierbar ist oder in Hinsicht der Gesamtinterpreation zu vernächlässigen (bei den eigentlichen Fragestellungen dieser Studien).
In einer großen mulitzentrischen RCT (die eigentlich den Vorteil der VL gegenüber konventionell einzementiert) ist der FPS in der Kohorte von konventionell Intubierten durch emergency medicine residents oder critical care fellows bei ca. 70% (VL 85%) und das bei innerklinischen Verhältnissen (Emergency Department, ICU). Das ist auch Realität und soll jetzt nur unterstreichen, dass auch hier ein Vergleich mit der Paramedic Studie ebenso schwierig wäre weil die 60k Intubationen wohl alle präklinisch stattgefunden haben. PMCID: PMC11075576
Es ist mMn einfach ein schlechtes Zeichen für den RD und die Sanitäter in diesem Land sich so verbissen auf einen Spezialfall an besonderer Notkompetenz einzuschießen. NK adaptieren gerne, sollte es weiterhin höchst erfahrene und ausgebildete Sanitäter*innen geben, die bei der CPR intubieren dürfen und eine darüber hinaus fundierte Ausbildung zu Airway und SGAs besitzen, kann ich damit sehr gut leben.
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70, davon 35 durch Simulation nachweisbar.
Gut das schafft formal ein NKI auch. Wo wir wieder beim Thema wären, was ist die Vergleichsbasis.
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Ah danke für den Hinweis 
Hab ich nicht sauber recherchiert.
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Btw vielleicht wenn es jmd. interessiert. Ein (älterer!) kurzer Thieme Artikel der sich mit der Frage beschäftigt wie viele ETIs einen Notarzt qualifizieren. Passt nur bedingt zum Thread aber ganz interessant finde ich.
Medizinalrat: Ein Paramedic wird weder dieselbe Anzahl an Intubationen noch eine äquivalente Ausbildung wie ein Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin haben. Du kannst ja nicht ein paar Monate OP Praktikum, wo ein Paramedic nur unter Supervision Atemwege beübt, mit 6J Facharztausbildung gleichsetzen. Das geht sich einfach nicht aus. Jeder Anästhesist, der Notarzt fährt, schafft eine mind vierstellige Anzahl an Atemwegen (Beatnung, Larynxmaske, Tubus) in seiner Ausbildung und hält diese Expertise dann auch innerklinisch aufrecht. Es geht ja um dtl. mehr als Laryngoskopie und Intubation - es geht auch um Problemmanagement, Alternativen, korrekte Beatmung usw. Es geht nicht um Beschneiden von Skills von Paramedics bzw. NFS, sondern um die bewusste Übertragung invasiver Maßnahmen die SINN machen. Eine größere Arbeit in D konnte bei fast 60 000 Notfalleinsätzen mit NFS nachweisen, dass nur in in 1,7% der Fälle Medikamente verabreicht worden sind. Thieme E-Journals - NOTARZT / Abstract
Ich bin absolut PRO invasive Maßnahmen für NFS und auch Medikamentenfreigaben - aber eben mit Hirn. Das, was er wirklich braucht, was realistisch erlernbar ist, was im Einsatz angewendet werden kann. Ich bezweifle stark, dass der einzelne NKI in Wien im Schnitt mehr als 10 Intubationen im Jahr zusammenkriegt, aber vlt hast du ja eine Arbeit für mich die mich eines Besseren belehrt?
Zivi_RTW- Bomber: ich sehe das genauso, dass wir hier an der NA Ausbildung auch schrauben müssen und endlich selektiver sein müssen, WEN wir zu den kritisch kranken Patienten als Notarzt schicken. Wir haben KEINEN Notarztmangel, sondern einfach zu viele Einsätze wo ein Notarzt hinfährt wo er nicht gebraucht wird bzw. auch zu viele Notärzte im Dienst, die ihr Skillset lang nicht mehr aufgefrischt haben und deswegen auch nicht mehr fahren sollten. Nur der Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin deckt das gesamte Spektrum der kritischen Notfallmedizin in seiner Ausbildung ab und deshalb sollte auch NUR der FA für AINS als Notarzt tätig sein, so wie es in Dänemark z.B. Usus ist und wie die SSAI es mit Curriculum für Critical Emergency Medicine auch fordert. Generell ist in den nordischen Ländern das NA-System sehr Anästhesielastig, auch in D und Ö ist es so (ca 70%), aber dort ist es noch mal wesentlich deutlicher. In ITA sind fast auch nur Anästhesisten als NÄ tätig. Genauso sind auch Internisten und Hausärzte kritisch zu sehen, da diese keinerlei Erfahrung mit speziellen patientengruppen haben (traumapatienten, kinder, schwangere) - das ist für uns Anästhesisten täglich Brot, dass wir zur Sectio laufen, im UnfallOP stehen oder das akute Kind auflegen. Zusätzlich beherrschen wir ja auch die Alternativen bei den Atemwegen super (LM, BMV). Kein Internist oder Hausarzt beübt das jemals irgendwo und da bringts auch nix als Internist auf einer ICU zu arbeiten um es zu rechtfertigen, weil er die Alternativen zur Intubation (LM, BMV) ja nie beübt. In Skandinavien hat man das schon lange erkannt.
Die Studie, die du oben bzgl Intubation im ED/ICU gepostet hast, hat auch gewaltige methodische Fehler, denn das anwendende Personal war NICHT in der Intubation geübt. Der Median der Intubationen, die der Intubateur in seiner Karriere vor Studieneinschluss durchgeführt hat, war gerade mal bei 50 (!). Das ist VIEL zu wenig und erfüllt z.b. auch nicht die vergleichbare Leitlinie der DGAI zum Airwaymanagement, die für NÄ mind. 100 Intubationen fordert bevor er zur NA-Prüfung antreten darf. In den USA intubieren nml. häufig Notfallmediziner oder Intensivmediziner, die kaum Zeit im OP verbracht haben. So verlangt das US Curriculum für Notfallmediziner gerade mal 75 Intubationen in der Ausbildung - in 4 Jahren genau gesagt (FA Ausbildung dauert dort 4J, wirst aber 60-80h die Woche verheizt). Und ist der Atemweg mal versaut heißt es: Call Anaesthesia. Und das ist unprofessionell, weshalb es nicht-anästhesiologische ICUs in den USA (und auch D) gibt, wo zu jeder Intubation ein Facharzt für Anästhesie beordert wird. In besagter Studie war die durchschnittliche Dauer der Intubation bei 40s (teilweise sogar > 80 Sekunden!). Und so eine Studie dann als Benchmark heranzuziehen ist halt auch nicht ganz seriös. Mir erschließt sich daher nicht, wieso wir als Notärzte so gebeutelt werden in der Ausbildung und auch bei der Prüfung um draußen fahren zu dürfen, aber einem NKI mit 80h Praktikum wo vlt 20-30 Intubationen zustande kommen will man eine der gefährlichsten Maßnahmen in der Notfallmedizin erlauben. Ich sehe das ultra kritisch.
Wie gesagt: invasive Skills für Sanitäter JA und dafür setze ich mich auch ein - aber bitte mit Hirn. Wir werden diese Problematik und Diskussion hier aber sowieso nicht lösen. Klar ist es gibt differente Meinungen, die Datenlage ist aber eindeutig, ebenso die Empfehlungen der Fachgesellschaften. Ich ziehe mich jetzt aus der Diskussion zurück, weil ich meine Standpunkte mehr als deutlich gemacht habe.
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Mich würde interessieren was du von der Philosophie meiner Organisation hältst: NKI Ja, aber eine jede Intubation soll gut abgewogen und begründet sein. Wir sollen entscheiden, ob etwas gegen eine EGA/SGA spricht (z.B. Atemwegsschwellungen). Sodass der NKI ein weiteres Tool in seinem Werkzeugkasten hat, es aber nicht forciert wird.
Das spiegelt auch meine Meinung zu dem Thema als NKI wieder, ich würde intubieren aber nur als Ultima ratio wenn alles andere scheitert oder nicht erfolgsversprechend ist. Weil dann gibt es bei Abwesenheit eines Arztes eh keine Alternative, dann probiere ich es wenigstens und gebe dem Patienten eine bessere Chance.
Puh… Heißes Eisen, Herr Kollege.
Ich trau mich zu behaupten, dass internistische Intensivmediziner:innen und Notfaller:innen deutlich mehr Routine in der Behandlung von kritischen Patienten haben als Anästhesist:innen - aber das soll jetzt kein ***-Vergleich der verschiedenen medizinischen Disziplinen werden. Im reinen Airwaymanagement habt ihr natürlich mehr Erfahrung, aber Notfallmedizin ist ein bissl mehr als nur einen Tubus wo rein zu stopfen. Und zu behaupten, dass wir “nie” alternative Atemwege beüben stimmt definitiv nicht, aber ich lade Sie gerne auf eine Rotation auf einer Notfall oder internistischen ICU ein, um auch ein bisschen über den Tellerrand zu blicken.
Zum Thema will ich sagen: ich glaube man kann das ganze differenziert betrachten. Es gibt sicher Patienten, bei denen primär der Arzt intubieren sollte (vor allem der physiologisch oder anatomisch schwierige Atemweg). Ich find aber auch, dass es durchaus immer wieder stabile Patienten gibt, bei denen nichts verloren ist, einem weniger geübten Anwender den ersten Versuch zu supervidieren. Ich glaub aber auch, dass ein NKI aus der Ausbildung sehr viel mehr mitnimmt, als nur die Laryngoskopie und die Intubation, und dass eine intensivere Auseinandersetzung mit dem Atemwegsmanagement prinzipiell sehr sinnvoll ist.
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Ich glaube im Gesamten ist der NKI eine sehr wertvolle Ausbildung, CPAP oder auch die ETI bei CPR verstehe ich auch vollkommen. Jedoch RSI sind hochkritische Situationen, die weder vom NA noch dem NFS NKx tagtäglich vorgenommen werden. Wenn man nicht in Wien unterwegs ist kann man sogar als NEF Fahrer froh sein bei mehr als einer im Jahr mitwirken zu können. Ob es dann notwendig ist den weniger Erfahrenen „probieren“ zu lassen ist meiner Meinung nicht nur fragwürdig sondern einfach Patietengefährdend. Jeder missglückter Versuch erhöht das Aspirationsrisiko, erhöht die Hypoxiegefahr und macht weitere Versuche risikoreicher. Genau für solche Einsätze braucht es erfahrene Notärzte.
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Hört sich gut an, ist meiner Erfahrung nach halt nicht wahr. Es ist teilweise wirklich absurd was manche Internisten da bieten, aber es gibt natürlich auch viele positive Beispiele. Ist sicher nicht die Kernkompetenz und in der Praxis ist es halt immer noch so, dass die Anästhesie gerufen wird wenn nicht klappt oder der Atemweg vorweg schwierig erscheint. Im Maximalversorger. Das is ja auch gut so!
Notfallmedizin ist viel mehr als Innere, das stimmt. Das Skillset in der Breite haben aber nur Anästhesisten. Die Kombi aus OP, Schockraum und allgemeiner Intensivmedizin bietet das einfach. Man muss ja bedenken, dass in der Fläche vielfach Allgemeinmediziner die Notaufnahmen schupfen und die Interne keine richtige Intensiv hat (oft nur eine Herzüberwachung/IMC und die eine Intensiv die es im kleinen Haus gibt macht die Anästhesie). Da is der durchschnittliche Anästhesist einfach besser gerüstet als der durchschnittliche Internist. Klar gibts an Zentren spezialisierte internistische Intensivmediziner, aber das sind wenige. Bei uns kommen auf einen kompetenten i-Intensivmediziner ca 3 Kardiologen die am NEF aber sowas von nix verloren haben. Das Leben is ned schwarz weiß.
Und es geht nicht um definitive Versorgung, es geht um präklinische Notfallmedizin.
Alles schon sehr OT
Zur Intubation außerhalb der CPR schreibt übrigens Halmich im Kommentar zum SanG (§ 12 B 3 S. 112):
Die Einschränkung „ohne Prämedikation" erfordert beim Patienten das Erlöschen von Schutzreflexen, was einem Atem-Kreislaufstillstand gleichkommt. Eine (planmäßige) Intubation mit Prämedikation bleibt daher Notärzten vorbehalten.
Man kanns ja mit Rechtsmeinungen halten wie man will. Solange der führende Notfallmedizinrechtler im einzigen Kommentar zum SanG diese Meinung vertritt, werde ich sicher keine ETI außerhalb der CPR delegieren. Schlicht deswegen weil man nur delegieren darf, was der andere Gesundheitsberuf auch durchführen darf. Wo wird der Richter nachschauen obs erlaubt war - ja genau dort! Ich bin ja nicht mein eigener Feind.
Zu den medizinischen Argumenten möchte ich als NKV nicht viel sagen, außer dass es bei allen präklinischen Berufsgruppen „solche und solche“ gibt. Außer Acht lassen darf man aber nicht, dass der:die Notärzt:in sich zusehends spezialisieren wird, indem die AAO zusehends strenger wird und die NEFs immer stärker an die Kliniken gebunden werden, dh mehrheitlich „anästhesistisch“ (und damit auch besser beim Intubieren) sein werden (zumindest im Osten…).
Zur juristischen Seite maße ich mir mehr Qualifikation an.
Zunächst zum Arztrecht (§ 49 Abs 3 ÄrzteG):
„Der Arzt kann im Einzelfall an Angehörige anderer Gesundheitsberufe oder in Ausbildung zu einem Gesundheitsberuf stehende Personen ärztliche Tätigkeiten übertragen, sofern diese vom Tätigkeitsbereich des entsprechenden Gesundheitsberufes umfasst sind. Er trägt die Verantwortung für die Anordnung. Die ärztliche Aufsicht entfällt, sofern die Regelungen der entsprechenden Gesundheitsberufe bei der Durchführung übertragener ärztlicher Tätigkeiten keine ärztliche Aufsicht vorsehen.“
Heißt: Fällt die Intubation unter den Tätigkeitsbereich von NKI, ist die Delegation möglich. Die Verantwortung bleibt bei dem:der Ärzt:in, Aufsicht wird wohl nicht entfallen können.
Es bleibt ein wenig die Frage, wie es mit der Prämedikation ausschaut. Dazu siehe unten. Ich denke aber, dass es bei § 49 ÄrzteG mehr um die Tätigkeit allgemein („Schlauch rein in reglosen Menschen“) geht und nicht um Begleitumstände (wie der Mensch „reglos“ gemacht wurde).
Grundsätzlich widerspricht das Arztrecht also der Delegation einer ETI nicht. Wie es im Einzefall (bei RSI) ausschaut, bedarf auch eines (genaueren) Blicks ins SanG.
Die Erläuterungen zum SanG (§ 12) sagen:
„Voraussetzung für die Durchführung der Intubation ist, dass ein Arzt/eine Ärztin nicht rechtzeitig zur Verfügung steht […]. Voraussetzung ist weiters, dass vor Setzen der Intubation ein Notarzt/eine Notärztin (zB im Stützpunkt) oder […] verständigt wurde. Bei Anfall mehrerer Notfallpatienten/Notfallpatientinnen darf der anwesende Arzt/die anwesende Ärztin die Tätigkeit der Intubation an einen/eine dafür qualifizierten Notfallsanitäter/qualifizierte Notfallsanitäterin delegieren.“
Die Erläuterungen sind aber nur Auslegungshilfe, meines Erachtens widersprechen sie an dieser Stelle dem Wortlaut des Gesetzes, das auch „eine entsprechende Anweisung eines anwesenden Arztes“ (§ 12 Abs 3 Z 2 SanG) vorsieht, was bedeutet, dass eine ETI immer auch bei anwesendem:r Notärzt:in möglich sein muss. Methodologisch hat der Wortlaut des Gesetzes in der Juristerei (fast) immer Vorrang. Somit ist (auch im EInklang mit § 49 Abs 3 ÄrzteG und Entgegen den Erläuterungen) eine Delegation bei der CPR möglich (und ggf mit Blick auf Streben nach „Teamlead durch Höchstqualifizierte:n“ auch sinnvoll).
Nun bleibt nur mehr auszulegen, was (Intubation) „ohne Prämedikation“ heißt. Hier ist aus meiner Sicht auch vertretbar zu sagen, dass es inhaltlich darum geht, dass die Prämedikation nicht durch den:die NKI verabreicht werden darf, das heißt die Narkose der:die Notärzt:in zu verantworten muss. Da im Endeffekt der:die Patient:in in beiden Fällen GCS 3 und ohne Schutzreflexe ist, ist durchaus argumentierbar, dass auch bei der RSI die Intubation delegiert werden kann, da die Prämedikation ja nicht durch den:die NKI kommt (ob die Prämedikation auch delegiert werden kann oder sie der:die Notärzt:in höchstpersönlich spritzen muss, ist wieder eine andere Frage, die ich an dieser Stelle offen lassen möchte). Im Gesetzt steht ja eben „endotracheale Intubation ohne Prämedikation“ und nicht „endotrachealen Intubation ohne Prämedikation während der Herz-Lungen-Wiederbelebung“. Wie der:die Patient:in „reglos gemacht“ wurde ist womöglich egal, nur der:die NKI darf das eben nicht.
Nicht vergessen werden sollte auch nicht, dass auch der:die NKI Routine (siehe med. Literatur) haben bzw bekommen sollte. Es ist durch die Judikatur etwa anerkannt, dass Ärzt:innen nicht von sich aus darüber aufklären müssen, wenn sie einen Eingriff das erste Mal vornehmen, das gilt auch für die Anasthesie bei Narkosen inkl ETI. Es ist also vorgesehen (Gesetzgebeerwille), dass auch unerfahrene Anwender:innen gewisse Eingriffe durchführen sollen. Logisch - wie soll er:sie es denn sonst lernen? In solchen Fällen ist aber auch ein:e erfahrene Anwender:in anwesend und hat Aufsicht, das wäre auch bei der ETI der Fall, da immer auch ein:e Notärzt:in vor Ort sein muss (jedenfalls bei der RSI, da er:sie ja die Prämedikation verantwortet). Wenn der:die Notärzt:in Anhaltspunkte hat, dass der:die NKI „unfähig“ ist, darf er aus Gründen der Übernahmefahrlässigkeit nicht delegieren - das sollte aber auch klar sein.
Ein weiteres Argument ergibt sich (auch) aus Sorgfaltserwägungen: Hat nicht der:die „RSI-Patient:in“ mehr Zeit - ist weniger kritisch - als der:die CPR-Patient:in? Wie bereits gesagt wurde, braucht dieses Patientenklientel weniger schnell den „Schlauch“. Dies würde evtl auch für die Delegationsfähigkeit sprechen.
Natürlich wird das Gericht bei Verfahren auch auf die Rechtsansicht von Halmich stoßen. Dass es dieser (wie zB bei der Revers-Entscheidung im Oktober 2025) zwingend folgen wird, ist meiner Meinung noch nicht ausgemacht.
Ich habe zu dem allen keine abschließende Meinung, wollte aber darlegen, welche Argumente sich für die andere Seite finden lassen. Ich möchte aber auch betonen, dass sich für die restriktive Rechtsansicht eine Menge an vertretbaren Argumenten leicht finden lassen, wie bereits meine Vorredner:innen treffend skizzierten.
LG
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