Ich schließe mich meinem Vorredner an.
Ich denke, dass für uns als Akteure der Präklinik eine Kombination aus dem bekannten q-SOFA mit Ergänzung der MEWS Kriterien wohl die sinnvollsten Parameter zur Stellung der Arbeits- und Verdachtsdiagnose Sepsis sind (Temperatur >38,5; Herzfrequenz <50 bzw. >100, MEWS zieht statt dem GCS das AVPU Schema, kommt aber wohl aufs Gleiche raus). Wie so oft gilt draußen: Technik und Geräte sind eine wertvolle Ergänzung aber wir müssen uns auch auf unsere Augen, Ohren und vor allem auf unsere ausführliche anamnestische Gesprächsführung (und die will geübt sein!) verlassen können, denn das sind oft die einzigen Faktoren, die uns draußen bleiben um tätig zu werden.
Mein Eindruck zum Thema Sepsis in der Präklinik? Eines der meist übersehenen Krankheitsbilder.
Und ehrlich gesagt ist das auch verständlich, wir haben Kampagnen und Ausbildungsinitiativen zur Erkennung des Schlaganfalls, beschäftigen uns mit OMI/NOMI und fahren/fliegen schnell in ein KH mit PCI, usw., aber was geschieht mit der Sepsis bei einer Mortalität > 20%? Bekommt die jene notwendige Aufmerksamkeit? Ich denke nicht …
Ich hatte erst kürzlich den Fall, das ich einen septischen Schock übersehen habe. Der aufnehmende Arzt hat mich im Nachhinein dann “not so amused” darauf hingewiesen, dass der Alkoholiker mit niedrigem Druck und Eintrübung doch keine Exikose war.
absolut! Die Mehrheit der Patienten unserer Intensivstation sind/waren septisch. Auch die Mehrheit der Verstorbenen. (würde ich so aus dem Gefühl heraus sagen). Wenn ich an meine Sani-Zeit zurückdenke, hatte ich kaum bis keine Ahnung was Sepsis wirklich ist, wie es aussieht, Konsequenzen, Behandlungsmöglichkeiten, etc. In der Ausbildung wurde damals so gut wie kein Fokus gelegt. Stattdessen wurde 5x am Tag reanimiert. Prinzipiell nicht schlecht, jedoch stimmt das Verhältnis keinesfalls.
Umso besser fand ich in der neuen S3 Leitlinie auch, dass empfohlen wird Katecholamine an PVK anzuhängen, das ist ein Schritt in die richtige Richtung. Spricht nichts mehr dagegen, dass man Noradrenalin großzügiger im RD verwendet, jedoch bedarf es auch Personal das sich damit auskennt….
Laut Leitlinie ja schon, müsste man halt Antibiotische Therapie auf das NEF bzw. RTW bekommen bzw. wärs halt ein zusätzlicher Indikator obs eine Sepsis ist. Wäre schon in manchen Szenarios hilfreich als Diagnostisches Mittel mmn.
Stimmt schon und dagegen will ich auch nichts sagen, aber es ist halt ein zusätzlicher Indikator. Genau wenig wie auskultieren allein reicht um eine Diagnose zu stellen oder auch ein EKG nicht reicht um eine Diagnose zu stellen, genauso wenig wie ein BZ Gerät reicht eine Diagnose zu stellen (in den meisten Fällen). You get the point
Ich bin einfach ein Freund von lieber haben und nicht brauchen als brauchen und nicht haben. Verstehe aber auch die andere Seite.
In einem Punkt stimme ich dir selbstverständlich zu, man braucht kein Laktat um präklinisch die Verdachts-/Arbeitsdiagnose Sepsis/Septischer Schock zu stellen. Diagnosescores sind viel viel wichtiger und vor allem dass sie auch beherrscht werden. Laktat ist nicht spezifisch und es kann 100 andere Gründe geben warum ein Patient ein Lactat >2 hat.
Allerdings ist Serum-Laktat bei eigentlich allen Patienten mit Gewebehypoxie ein guter Verlaufsparameter um die Hämodynamik zu überwachen und auch zu bewerten ob meine kreislaufunterstützende Therapie funktioniert und die generelle Prognose des Patienten. Mitteldruck schön und gut, wenn das Laktat zu fallen beginnt und die CRT sinkt liegt es doch nahe dass wieder O2 in die Peripherie gelangt und sich die Hypoperfusion bessert.
Hier würde ich gerne noch ein paar Auszüge aus der Leitlinie zitieren:
DSG 2025 (NEU): Wirempfehlen bei Erwachsenen mit Verdacht auf Sepsis, eine Messung des Laktats im Blut durchzuführen (Empfehlungsgrad: stark).
Ein septischer Schock ist definiert als eine trotz adäquater Volumentherapie persistierende arterielle Hypotension mit der Notwendigkeit einer Therapie mit Vasopressoren, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von ≥ 65 mm Hg zu erreichen. Gleichzeitig muss der Laktatwert im Blut > 2 mmol/I betragen.
Das Serumlaktat ist ein wichtiger Marker für eine Gewebshypoxie, aber kein direkter Maßstab für die Gewebeperfusion.
Da es sich bei Laktat um einen Standardla-bortest bzw. sogar um einen im Rahmen der Point-of-Care-Blutgasanalyse verfügbaren Wert handelt, kann es als objektiveres Surrogat für die Gewebeperfusi-on im Vergleich zur körperlichen Untersuchung oder der Urinausscheidung dienen.
Erhöhungen der Serumlaktatwerte können durch eine Gewebehypoxie, eine beschleunigte aerobe Glykolyse durch übermäßige betaadrenerge Stimulation oder andere Ursachen bedingt sein (z.B. Le-berversagen). Der Serumlaktatspiegel sollte daher im klinischen Kontext und unter Berücksichtigung anderer Ursachen für ein erhöhtes Laktat berücksichtigt werden.
Unabhängig von der Ursache sind jedoch erhöhte Laktatwerte mit einem schlechteren Outcome verbunden. Bei Patienten, bei denen erhöhte Laktatwerte infolge einer Gewebehypoperfusion vorliegen, sollte eine Normalisierung der Laktatwerte angestrebt werden [69].
Einschränkend ist darauf hinzuweisen, dass aufgrund der komplexen Kopplung von Makro- und Mikrozirkulation im septischen Schock [70] eine Verbesserung der nutritiven Perfusion klinisch hauptsächlich an der Laktatclearance abgeschätzt wird.
Ein RCT, in dem Noradrenalin mit Epi-nephrin verglichen wurde, ergab keinen Unterschied bei der Mortalität, wies aber eine Zunahme der medikamentenbezoge-nen Nebenwirkungen bei der Nutzung von Epinephrin nach [259). Auch eine Metaana-lyse von vier randomisierten Studien (n=540), in der Noradrenalin mit Epinephrin verglichen wurde, wies keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Mortalität nach (RR 0,96; Cl 0,77-1,21; niedrige Evi-denzqualität) [258]. Epinephrin kann die aerobe Laktatproduktion erhöhen, indem es die adrenergen Skelettmuskel-Beta-2-Rezeptoren stimuliert, und könnte auf diese Weise die Nutzung der Laktat-Clearance beeinträchtigen, was die Steuerung der Flüssigkeitstherapie betrifft.
Warum sollte ich mit einem Verlaufsparameter ohne Grund später beginnen?
Gedankenexperiment: Ein Wiener NA steht jetzt gerade in diesem Moment bei einem Patienten mit septischem Schock, würde er wohl bei diesem Patienten eine BGA anordnen und dafür Blut entnehmen oder nicht? Ich lehne mich aus dem Fenster und behaupte ja.
Warum auch nicht. Wozu gibt es die Geräte dann auf den Autos? Zum Blutzucker messen? Der pH, Bicarbonat, BE um eine metabolische Azidose festzustellen/einzuschätzen. Die Messung des pO2 und pCO2 um herauszufinden ob der Patient die metabolische Azidose respiratorisch kompensiert oder vielleicht doch auch ein ARDS hat, Laktat. All das sind behandlungsrelevante Parameter für einen Notarzt.
Wenn man das Gerät rechtzeitig hochfahren lässt, entsteht dabei auch keine Zeitverzögerung. Nicht jede erweiterte Diagnostik oder Therapie sollte reflexartig mit „das machma innerklinisch“ abgetan werden. Natürlich alles im Rahmen, aber eine BGA abzunehmen ist weder komplex noch zeitaufwendig. Das ist zumindest mein Standpunkt dazu. Basics wie qSOFA, MEWS, NEWS2 immer gerne, aber entscheidende Diagnostik ohne guten Grund aufzuschieben bzw. zu unterlassen halte ich für fahrlässig.
Bevor man über Fahrlässigkeit urteilt, sollte man zuerst zwischen kleinen handheld-Laktakt messgeräten und einer arterieller Blutgasanalyse unterscheiden können. Ersteres war nämlich das Thema!
Wann habe ich mich in meinem Beitrag zu Laktat auf Handheld-Geräte bezogen. Da ging es soweit ich es sehe genauso allgemein um den Parameter, genauso wie in der Leitlinie auch.
Ich finde es allerdings spannend dass du einerseits meinen Beitrag nicht ordentlich liest und andererseits dann so von oben herab redest. Das würde ich an deiner Stelle kritisch hinterfragen, ob da nicht ein Missverhältnis besteht.
Du hast meinem Beitrag geantwortet, der offensichtlich um Laktakt-Messungen am RTW handelt und dass ich es nicht für sinnvoll erachte. Dass du dann daraufhin mit einem Gedankenexperiment von einem Notarzt mit arterieller BGA daherkommst und es als fahrlässig hältst das zu unterlassen ist völlig aus der Luft gegriffen. Noch dazu da präklinisch eine arterielle BGA alles andere als schnell und einfach geht, das weiß jeder der das regelmäßig macht. Deswegen wird es ja auch nicht angewendet.
Inwiefern da ein offensichtlicher Bezug zu kapillären Lactatmessern besteht, erschließt sich mir nicht. Besonders weil diese auch in dem Beitrag von mir auf den du reagierst hast, weder erwähnt noch gemeint waren.
So breitspurig daherkommen und nur halb informiert zu sein ist wie gesagt keine gute Kombi. Klar natürlich ist für Laktat eine arterielle BGA aussagekräftiger allerdings implizierst du das man für eine Beurteilung des Laktats unbedingt eine arterielle benötigt. Man kann genauso eine venöse dazu heranziehen auch wenn der Wert dann bis zu circa 0.5 abweicht. Allerdings hat ein septischer Schock ein Laktat von 10-20, somit ist eine ungefähre Einschätzung jedenfalls auch mit einer venösen BGA möglich.
Übungssache wie alles andere auch.
Du hast ein allgemeines inhaltlich falsches und wissenschaftlich nicht zu rechtfertigendes Statement gemacht, dass vermutlich auf halbseichten Erfahrungswissen oder den satten vorgeschriebenen 5 ECTS Physiologie die du im Rahmen deines BscN Studiums gemacht hast.
Normalerweise bin ich ja wirklich dagegen abfällig in Diskussionen zu werden, aber wenn man mich zum wiederholten Male verbal angreift und für blöd hinstellt, reicht es einfach irgendwann. Insbesondere wenn deine absoluten Tatsachenbehauptungen schlicht und ergreifend falsch sind, da man sie einfach nicht so sagen kann. Siehe meine Ausführung zur zwingend notwendigen arteriellen BGA.
Welche Tools nutzt ihr eigentlich, als Hilfestellung, zum Erkennen von einer Sepsis, jetzt Speziell bei Pädiatrischen Patienten? Hab bei den Lehrbüchern für Pädiatrie, die ich daheim hatte, nichts wirklich gefunden und auch in meinen Unterlagen vom NFS Kurs war nix ersichtlich.
Wir nutzen einen abgewandelt NEWS Score bestehenden aus: Tachypnoe, schlechte Sättigung, HF hoch, RR niedrig, Verändertes Bewusstsein und Temperatur Veränderungen. Ab zwei oder mehr Punkten wäre es “Arbeitsdiagnose Sepsis”.
Mir wäre nicht bekannt dass es spezifische Scores für Kinder gibt. Ich würde einfach die Grenzwerte anpassen für das jeweilige Alter. Generell halte ich es nur für begrenzt sinnvoll für Kinder immer einen extra weg zu machen
Hätten wir eine solche an Board, würdest du die Gabe dann nur vom Lactat abhängig machen? Ich nicht, das Zitat bezieht sich auf die vollumfängliche Sepsis-Therapie, die mir zur Verfügung steht. Das beinhaltet auch eine etwaige AB-Therapie
AB’s präklinisch haben sicher irgendwo einen Vorteil aber hier sehe ich die Korrelation mit einer Lactat-Messung nicht. Haben übrigens auch einige Nachteile, bis ein AB vollständig vorbereitet ist bin ich mitunter schon in der Klinik (insbesondere wenn’s Pipitaz ist). Idealerweise sollte man vor der ersten AB-Gabe Blutkulturen aus einem frischen Zugang abnehmen. Müsste man dann auch mitführen, das hat dann auch wieder eine gewisse Größe, nimmt entsprechend Platz ein und kostet mitunter Zeit falls über die liegende PVK schon etwas gelaufen ist. Ist nicht immer alles so einfach wie man es sich in der Präklinik vorstellt.
Also ja, ich glaube, mehr Patienten retten wir mit Sensibilisierung und Edukation als mit Lactat und AB. Und wenn ersteres wirklich gut funktioniert kann man ja über zweiteres reden. Ich bin nur kein Fan vom zweiten Schritt vor dem ersten.
Allerdings ist Serum-Laktat bei eigentlich allen Patienten mit Gewebehypoxie ein guter Verlaufsparameter um die Hämodynamik zu überwachen und auch zu bewerten ob meine kreislaufunterstützende Therapie funktioniert und die generelle Prognose des Patienten.
Das heißt mehrfache Messung im Einsatzverlauf? Weil ich kann dir aus Erfahrung mit den Trop-Tests mitgeben, die Klinik interessiert sich, außer direkt bei der Übernahme oder in Ausnahmefällen genau gar nicht für präklinisch gemessene Werte. Versteh mich nicht falsch, ich finde das auch nicht gut, aber es ist nun mal Realität. Somit Zeitverzögerungen weil wir uns jetzt unbedingt einbilden (mehrfach) Lactat messen zu müssen und Konsequenzen gibt es aus unserer Diagnostik leider keine, siehe Zitat oben.
Dankle übrigens für die Fullquotes aus der Leitlinie, wär nicht notwendig gewesen, ich hab sie eh gelesen. Ich denke nicht, dass man hier ableiten kann, dass das unbedingt und zwingend in der Präklinik passieren muss.
Schön und gut, aber Laktat-verlauf gehört in der Klinik gemacht und nicht präklinisch, oder willst du den Patienten stundenlang daheim überwachen?
Fasst es gut zusammen.
In einer idealen Welt hast du vollkommen recht. Aber wie oft standen wir schon bei einem Patienten, wo “nur noch schnell ein Ultraschall” gemacht wird, während man Abfahrbereit ist. Dauert ja nicht lange. Verzögert nix. So der Plan. Und dann auf einmal Gerätefehler, schlechte Schallbedingungen und so weiter. Aber hört man dann auf? In der Regel nicht weil in unserem Hirn die Maßnahme jetzt als “Muss gemacht werden” gespeichert ist. Get-there-itis bzw. Plan continuation bias is a thing.
Und wie gesagt, ich bin ja kein Feind der Diagnostik. Aber sie muss eine Konsequenz haben und die Basismaßnahmen müssen regelhaft sitzen.
Seh ich anders – wenn die Leitlinie von innerhalb 1 Stunde spricht, dann ist das ohne präklinische Gabe in vielen Fällen schlicht nicht machbar, außer du stehst gerade neben einem KH.
DSG 2025 (Änderung): Wir empfehlen, bei Patienten mit Sepsis, dass die Verabreichung von intravenösen Antiinfektiva so schnell wie möglich, bei Patienten mit einem septischen Schock idealerweise innerhalb einer Stunde erfolgt (Empfehlungsgrad: stark)
Da geh ich nicht mit. Ich finde wir sollten grundsätzlich davon ausgehen, dass Sanis Sepsiszeichen erkennen können. Wenn das nicht so ist, dann ist die Lösung bessere Schulung – nicht die Prämisse, dass das Wissen fehlt. Sonst könnten wir nach dieser Logik nie neue Diagnostik oder Verfahren einführen.
Da geb ich dir recht, hängt stark von der Entfernung zum Krankenhaus ab.
Blutkulturen sind vom Materialaufwand her überschaubar.
Das Argument mit „es darf noch nichts gelaufen sein“ seh ich nicht so kritisch. Das gilt ja genauso bei jeder normalen Blutabnahme, und das klappt ja präklinisch auch.
Solche Zeiten sind und der Regel ab der Diagnose zu sehen, oder wann fängt bei dir die Uhr zu laufen an? Dem Zeitpunkt wo der Kein drinnen ist, der Zeitpunkt wo die ersten Symptome da sind, der Zeitpunkt wenn er anruft.
Nochmal:
DSG 2025 (Änderung): Wir empfehlen, bei Patienten mit Sepsis, dass die Verabreichung von intravenösen Antiinfektiva so schnell wie möglich, bei Patienten mit einem septischen Schock idealerweise innerhalb einer Stunde erfolgt (Empfehlungsgrad: stark)
Die Leitlinie differenziert klar:
Sepsis ohne Schock → so schnell wie möglich
Septischer Schock → innerhalb einer Stunde
Die 1-Stunden-Frist bezieht sich also klar auf den Zeitpunkt, ab dem der Schockzustand erkennbar ist – und da hast du die Symptome und den Keim bereits. Ab dann läuft die Uhr.
Und auch bei Sepsis ohne Schock ist ‚so schnell wie möglich‘ für mich eindeutig: Wenn wir die Möglichkeit haben, das früher zu tun, sollten wir das auch.
