Das sind ja Mini-Dosierungen. 15mg Esketamin verputzen bei mir ja die meisten mit 70kgKG. Brauchen tust zwischen 15 und 25 mg im Regelfall. Dafür wird das Midazolam viel zu hoch angesetzt.
Hatte ne Demenz-Omi (bei denen muss man aufpassen, sind auch polypharmazeutisch eigestellt), die hatte bei 2mg einen Sättigungsabfahl (3 Liter Sauerstoff gegeben). Da würde ich mal mit 1mg Midazolam anfangen.
Die Dosis sollte man dennoch nicht unterschätzen mMn. Kleiner Vergleich aus eigener Erfahrung:
Fall NEF Dienst: Pat 55a m ca. 120kg, Sturz von Leiter → 10mg Ket, 2mg Midazolam → Patient hat das nicht wirklich gut weggesteckt wurde leicht atemdepressiv und der NA und ich sind kurz erschrocken (und ja es war das richtige Ket mit 5mg/ml und nicht die 25mg/ml)… mit Fenta gings dann
Fall 2 Tage später als FR mit Heli: Pat 12a w ca. 40kg, Unterarmfraktur beim Fußball, auf Arztanordnung 12,5mg Ket und 1mg Midazolam → Patientin hat das extrem gut toleriert, war so ziemlich schmerzfrei und wach
Ist jetzt zwar nicht evidenzbasiert, soll aber einfach zeigen dass die Medikamente wie gesagt nicht unterschätzt werden sollten (soviel zu „Mini-Dosierungen“).
„Mini Dosis“ war auf Ketanest bezogen, was dein erster Fall ja auch schön zeigt. 10mg für einen 120kg Mann ist halt viel zu wenig. Ordentlich dosiert hätte das schon mit Ketanest funktioniert und vielleicht auch ganz ohne Midazolam.
Mit 0,25 bis 0,5mg/kgKG i.v. als Anfang habe ich bisher die besten Erfahrungen gemacht. Und dann je nach Wirkung mit halber Anfangsdosis weiter führen.
Kinder sind halt Stoffwechselbomben. Die brauchen tlw Dosierungen, da legst beim Erwachsenen die Ohren an.
Puh… die Fachinformation sagt 0,125-0,25 mg/kgKG zur Analgesie in der Notfallmedizin (Einleitung dann mit 0,5-1 mg)
Die AGN empfiehlt 0,2-0,3 mg/kgKG
Da find ich die Aussagen hier tlw. schon hart.
Warum?
die ÖRK Liste erlaubt dir maximal 0,5mg/kgKG, Halt in 4 Gaben aufgeteilt. Man bleibt halt ständig am unteren Limit.
Mit 0,25mg/kgKG Anfangsdosis bist ja bei deinen zitierten Quellen gut dabei mit dem isolierten Extremitäten Trauma. Die Berliner FW hat zb auch initial 0,25mg/kgKG und nach 5minuten nochmal 0,125mg/kgKG.
Die Nerdfallmediziner sprechen auch von 0,25 bis 0,5 intitial
Aber machen wir uns nichts vor, für den Sani wird es initial ein 0,125 bis 0,25 Schritt sein, mehr nicht.
Die Atemdepression liegt in analgetischen Dosen NICHT beim Esketamin…! Die kommt vom Midazolam daher!
In Deutschland arbeite ich sehr viel mit Esketamin. Seit Neuestem dürfen wir auch Fentanyl und Morphium verwenden. Aber ich verwende trotzdem sehr gerne Esketamin (wir haben bei Trauma ein Wahlrecht). Habe es auch schon nasal und intramuskulär eingesetzt, ohne Probleme.
Ist vor allem in der Katastrophenmedizin verwendet, da es nicht atemdepressiv macht (war schon für den KAT-Fall im kalten Krieg so vorgesehen und in der RettAss-Ausbildung).
Innerklinisch haben wir jeden ängstlichen Patienten im Rahmen von Interventionellen Eingriffen standardmäßig 5mg Dormicum gegeben. Vielleicht mal einer extrem schlanken Frau 3mg. Atemdepression hab ich in hunderten Anwendungen tatsächlich nie erlebt. Vielleicht ein paar mal ein Zurücksinken der Zunge.
ein 120kg Mann wird normalerweise auch von 2mg Midazolam nicht atemdepressiv - was ich damit ausdrücken wollte ist, dass es auch in sog. „Mini-Dosen“ zu unerwarteten Komplikationen kommen kann - daher finde ich, dass solche bagatellisierenden Ausdrücke bei hochpotenten Medikamenten nicht wirklich angebracht sind, weil das schon hochpotente Arzneimittel sind und keine Globuli.
Katastrophen- und Kriegsmedizin ist immer eine komplett andere Sichtweise, als ein „Sturz von Leiter im eigenen Garten“.
Ich finde, dass Metamizol, aufgrund der Agranulozytose eher ungeeignet ist. Finde hierbei wie in der Steiermark 1000mg Paracetamol als KI wesentlich besser / mit weniger Risiken behaftet.
Buscopan ist laut der Deutschen Gesellschaft für Urologie nicht empfohlen bei Nierenkolliken, da dies in Studien nicht über den Placeboeffekt hinaus geholfen hat.
Wenn du dir solche Sorgen um die Agranulozytose machst, darfst aber auch kein Paracetamol geben.
Ist wesentlich seltener als bei Metamizol. Die Gelbe-Liste führt diese UAW nicht mal als Nebenwirkung auf. Auch bei uns im Medstudium hat der Professor nichts davon erzählt. Denke mal, dass es zu vernachlässigen ist - im Gegensatz zu Metamizol.
Was macht ein (Not)arzt im Bezug auf eine Agranulozytose bei einer einmaligen Metamizolgabe anders als ein Sanitäter? Was lässt sich nicht in einer SOP abbilden?
Ich lasse mir gerne die häufigeren Anaphylaxien oder eine Hypotonie als NW von Metamizol als Grund einreden das nicht auf eine AML zu schreiben aber nicht die Agranulozytose.
Novalgin wird Gefühlt von jedem Arzt, Notarzt und auf jeder Notfallambulanz „wie Zuckerl verteilt“. Ich habe noch nie auch nur eine Aufklärung zur Agranulozytose mitbekommen.
Das ist ja auch keine akute Nebenwirkung. Dennoch, wenn es sich vermeiden lässt, sollte man ein Präparat wählen, welches das nicht als Nebenwirkung hat.
Ich verstehe deinen Punkt, aber dennoch sollte man diese Nebenwirkung nicht vernachlässigen. Der Patient müsste dann 2 Wochen in einem Isolierzimmer liegen bis sich das wieder normalisiert.
Man könnte auch einfach 1g Paracetamol geben, die Schmerzen werden gelindert und man hat den gleichen Effekt.
Die Agranulozytose wird als Grund genannt warum Rettungsmediziner in Graz kein Metamizol ohne NA geben dürfen.
Vernachlässigen sollte man keine Nebenwirkung, man sollte die Inzidenz aber in einen realistischen Zusammenhang mit unserem Anwendungsfall (einmalige Gabe) setzen. Auch die Gabe von 1g Paracetamol kann für den Patienten relevante Nebenwirkungen haben, insbesondere haben unsere Patienten ja häufig Komorbiditäten, welche ebenfalls einen Einfluss darauf haben.
Witzig dass du Graz zur Sprache bringst, genau dort hat man sich mit der Fragestellung auch beschäftigt: https://online.medunigraz.at/mug_online/wbabs.getDocument?pThesisNr=49544&pAutorNr=71043&pOrgNR=1#:~:text=Schlussfolgerung%3A%20Das%20für%20das%20Patientengut,beachtenswerten%20Inzidenzanstieg%20der%20Leukopenie%20hervorgerufen.
Agranulozytose ist bestimmt eine seltene aber nicht unwichtige Nebenwirkung. Die Zahlen und Daten fluktuieren, zwischen 1:1.000.000 bis zu 1:1602.
Die Agranulozytose ist auch der Grund warum dieses Präparat in Schweden nicht mehr am Markt ist.
Als Rat an dich, suche deine Studien lieber auf http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/, anstatt Diplomarbeiten heranzuziehen.
Es wird vermutlich halb so schlimm sein Metamozol auf die AML2 zu geben, dennoch und das ist meine Meinung, kann man durch Paracetamol eine gleiche Wirkung hervorrufen, mit weniger Risiken. Zusätzlich soll man Metamizol nicht während der Schwangerschaft und Stillzeit verabreichen, das ist bei Paracetamol kein Problem.
Ich glaub wir haben jetzt genug Hirnwichserei veranstaltet haha
Mein Rat an dich, vielleicht die Arbeit auch lesen bevor man darüber abwertend urteilt.
Fasst sie die (dürftige) Studienlage und auch die Limitierungen der „Schweden Studie“ doch recht gut zusammen.
Aber ja, brauchen wir hier nicht weiter vertiefen. Die Meinungen sind platziert, am Ende des Tages liegt die Entscheidung in der Verantwortung der ärztlichen Leitung, und das ist auch gut so.
und in Wien
Esketamin ist keine schlechte Wahl.
Es kommt halt sehr stark auf das Setting an, wenn man die Patienten öfter sieht merkt man doch, dass man einiges anrichtet was man aber so nicht mitbekommt. Ich höre in der Vorbereitungsambulanz durchaus öfter, dass Patienten von komischen Erlebnissen im Aufwachraum berichten die sie nicht mehr wollen. Meistens sieht man da, dass sie Ketanest bekommen haben. Ich bin da inzwischen sehr zurückhaltend, es gibt den unangenehmen „bad trip“ ohne Zuckaus, da wissen die Patienten einfach ned wie ihnen ist bzw. haben evtl. auch Halluzinationen.
Klar, mit einem Benzo oder Propofol kann man was dagegen tun.
Im Rettungsdienst fänd ich zb. Fentanyl (vl auch nur als Lutscher für Sanis) doch besser. Nicht weil Ketanest nicht wirkt, aber es hat doch einige Feinheiten die man nicht so einfach hinbekommt. Opioide sind da deutlich einfacher und ich glaube, dass eher rechtliche Bedenken (BTM) als medizinische Fakten dagegen sprechen.
Also würdest du eine SOP, die zwingen die Kombination von Keta und Mida vorgibt in Ordnung finden?