Wer hat sie nicht gelesen?
Eine prähospitale Ultraschalluntersuchung des Thorax zum Nachweis bzw. Ausschluss eines Pneumothorax oder eines Perikardergusses kann durchgeführt werden.
Die Verdachtsdiagnose Pneumo- und/oder Hämatothorax soll bei einseitig
abgeschwächtem oder fehlendem Atemgeräusch (nach Kontrolle der
korrekten Tubuslage) oder beim Nachweis der sonografischen Zeichen
gestellt werden.
@Seewinkel sonogezielte PVKs (oder Arterien) sind für mich als Anästhesist etwas alltägliches, das ist leicht erlernbar und geht fast immer. Zentrale Zugänge sowieso ausschließlich mit Sono. Entweder verstehe ich dich falsch oder du bist sehr weit weg von der klinischen Praxis.
Der Teufel liegt im Detail bzw. gehts halt um tieferes Verständnis. Ein Spannungspneu (von dem die Rede war) ist nämlich nicht das Gleiche wie ein „normaler“ Pneumothorax.
Die Leitlinie (Empfehlung 1.5.7) sagt folgendes:
Die Verdachtsdiagnose Spannungspneumothorax sollte gestellt werden bei einseitig fehlendem Atemgeräusch bei der Auskultation der Lunge (nach Kontrolle der korrekten Tubuslage) und dem zusätzlichen Vorliegen von typischen Symptomen insbesondere einer schweren respiratorischen oder zirkulatorischen Störung.
hier spielt Sono keine Rolle. Der Spannungspneu soll weiters sofort entlastet werden, ein durch Auskultationsbefund festgestellter Pneumothorax (der nicht spannt) soll beim beatmeten entlastet werden (1.5.8 bis 9). Das macht dann in der Regel wohl der Notarzt 
der braucht kein Sono.
Gerne gehe ich auf deine Punkte ein, wenn Bedarf besteht erkläre ich auch gerne den Unterschied Spannungspneumothorax ←→ Pneumothorax.
Die Leitlinie erwähnt in der von dir zitierten 1.5.4 die Sonographie mit einer schwachen (0 Evidenz) „kann“ Empfehlung. Wenn du etwas weiter unten nachliest findest du folgenden Absatz:
Vollkommen ungeklärt ist ebenfalls, wie oft der sonografische Nachweis oder Ausschluss eines Pneumothorax zu einer therapeutischen Konsequenz führt bzw. führen würde und ob dadurch das Outcome verbessert würde. Eine Nutzen-Risiko-Analyse ist mit dem aktuellen Kenntnisstand nicht möglich.
Jetzt kommen wir zur praktischen Medizin. Wir wissen, dass man mit Sono kleinste Pleuraergüsse erkennen kann. Das ist viel sensitiver als die Auskultation. Das ist schön und gut, aber was machen wir mit der Info? Die Leitlinie gibt uns eine klare Antwort in der Empfehlung 1.5.10
Ein durch Auskultationsbefund diagnostizierter Pneumothorax sollte bei nicht beatmeten Patienten in der Regel unter engmaschiger klinischer Kontrolle beobachtend behandelt werden.
Damit wissen wir, wenn wir sogar die vergleichsweise großen auskultierbaren Pneus nur beobachten, werden wir bei kleineren noch weniger was tun.
Es hat präklinisch schlicht keine Konsequenz oder es handelt sich um kritische Patienten bei denen sowieso ein Notarzt zugegen ist.
@MICA “Schuster bleib bei deinen Leisten“ kann ich nur sagen. Wenn das tiefere Verständnis bzw. klinische Zusammenhänge fehlen sollte man sich argumentativ zurückhalten. Sonst kommt wie hier aufgezeigt sehr schnell raus, wer die Leitlinie wirklich gelesen hat 
Da hab ich nach 15 Jahren Alltag in der invasiven Radiologie eine andere Meinung dazu. Aber du wirst mir zustimmen, dass es auf jeden Fall nichts ist was dem durchschnittlichen NFS bzw. dessen Patienten auch nur annähernd irgendwas bringt.
Ich finde Ultraschall zwar auch sehr interessant, habe aber bis jetzt noch kaum positive Erfahrungen damit sammeln können.
Ein Schall bei einem auffälligen aber nicht eindeutigen EKG, im Rahmen der CPR,… von mir aus gerne.
In allen Trauma-Szenarien konnte ich allerdings nur 2 Sachen beobachten:
Entweder es hat die weitere Behandlung einfach nur verzögert oder es hat nichts an der weiteren Therapie geändert.
Ein Patient, der aus dem 2. Stock gesprungen ist, wurde von mehreren erfahrenen Ärzten geschallt, um festzustellen, dass sie nichts finden können und man mit 10 Minuten Verzögerung in den Schockraum fährt. Um dann dort im CT festzustellen, dass die Leber gerissen ist und die Niere nicht einmal mehr am CT richtig erkennbar sei. Aber was hätte es für Konsequenz gehabt, wenn wir das im Schall gesehen hätten?
(Kein Einzelfall- Szenarien wie diese konnte ich jetzt schon einige beobachten…)
Sie ist dennoch in einen Schockraum gekommen, sie hat trotzdem TXA usw. bekommen.
Wenn ich den Verdacht habe, dass der Patient Verletzung X hat und der Schall dies allerdings nicht bestätigt behandle ich ihn allerdings trotzdem so als könnte er dies haben. (z.B. Abdominal-Trauma → ich vermute eine Blutung → Sono negativ → ich gehe dennoch davon aus, dass er eine haben könnte)
Für mich muss eine Maßnahme, speziell bei einem zeitkritischen Patienten eine für den Patienten positive Konsequenz haben. Und rein die Diagnose ohne Therapiemöglichkeit bringt mir auf der Straße nichts.
Für Patienten die nicht schockraumpflichtig sind muss ich Zeillerkommentar zustimmen. Welche Konsequenz hat es für mich draußen.
Ich bringe den Patienten lieber 10 Minuten schneller in eine Klinik und übergebe den Patienten einem geschulten/geübten Personal. Ein Pneumothorax wird mittlerweile sehr oft konservativ behandelt auch wenn ich ihn auskultatorisch entdecke.
Da finde ich eher, dass es so eine Art Schockraum-Light oder ähnliches geben sollte, damit ein Pat. mit möglichem Pneu nicht 2 Stunden auf der Unfall Ambulanz sitzt vor der Erstbegutachtung.
Du behauptest “hat definitiv keinen Platz” und weist einen anderen User zurecht mit “lies die Leitlinie”. Die von dir gerne zitierte deutsche und 3 Jahre alte Leitlinie sagt aber. “Kannst du machen”.
Den Unterschied merkst du sicher. Wenn Bedarf besteht erkläre ich auch gerne den Unterschied.
Das man vor drei Jahren noch keine weiteren Daten aus dem deutschen Rettungsdienst für einen höheren Evidenzgrad hatte darf auch bedacht werden.
Um auf den eigentlichen Ausgangspunkt der Diskussion einzugehen, den Eintrag im RDMed bei einer CPR die Anwendung von Ultraschall zu erwägen. Liebe Freunde das sind keine feuchten Träume des RKNÖ sondern spiegelt einfach die ERC Guidelines 2025 wider.
•
Only skilled operators should use intra-arrest point-of-care ultrasound (POCUS).
•
POCUS must not cause additional or prolonged interruptions in chest compressions.
•
POCUS may help identify treatable causes of cardiac arrest such as cardiac tamponade and tension pneumothorax.
•
Right ventricular dilation in isolation during cardiac arrest should not be used to diagnose pulmonary embolism.
•
Do not use POCUS for assessing contractility of the myocardium as a sole indicator for terminating CPR.
Die Einschränkungen sind hier auch klar beschrieben (skilled, interruptions, …). Ob ein NFS das Skillset erlangen wird? Ich weiss es nicht. Möglich, je nach System, die Zeit wird es zeigen.
Vielleicht sollten wir weg von eminenzbasierten Aussagen und anektotischer Evidenz hin zur Erkenntnis das der präklinische Ultraschall seine Beraechtigung haben kann.
Point-of-care ultrasound (POCUS) imaging is already commonly used in emergency care settings. Its use during CPR is also increasing.
Als weiteres Hilfsmittel wie auch ein Stethoskop. Nicht mehr und nicht weniger.
MICA du verwechselst Äpfel mit Birnen. Die Diskussion hat sich darum gedreht, ob NFS Ultraschall anwenden sollen oder nicht, nicht darum ob Ultraschall allgemein in der Präklinik sinnvoll ist oder nicht. Du brauchst einem Anästhesisten nicht erklären was der Sinn von Ultraschall ist und was und wie er ihn anzuwenden hat. Und Ultraschall ist explizit durch “Skilled Operator” vorgesehen. Ein Wochenendkurs und paar Youtubevideos tun es dann auch nicht. Eine CPR ist eine Notarztindikation und entsprechend wird auch der Notarzt den Ultraschall durchführen sofern er ihn beherrscht. Ich finde auch spannend wie du selber ständig Leitlinienkonformes Arbeiten forderst, aber dann bei Widerlegung deiner Ansichten plötzlich ebensolche Leitlinien (die du selber zitiert hast!) als veraltet ansiehst. Entspann dich mal.
Oben steht u.a. “hat keinen Platz”. Es braucht es also nicht, egal wer es anwendet. Das mag die persönliche Auslegung sein, ok, spiegelt aber nicht die Leitlinie wider. Die sagt ja “kann”. Was ist hier also widerlegt?
Warum soll ein NFS nicht zu einem skilled Anwender werden? Ist POCUS nur für Anaesthesisten erlernbar?
Btw ERC meint mit skilled nicht automatisch Notarzt. Das isz nur unsere Auslegung in AT und DE, weil wir bisher alles Andere für uns Denkunmöglich war und ist (siehe Diskussion zu NEF Stützpunkten).
Vielleicht sollten wir uns mal darüber unterhalten was geht, was es dafür braucht und nicht was angeblich nicht möglich ist. Nein Sager und Verhinderer haben wir in den eigenen Reihen eh genug.
Ich fühle mich gerade 10 oder mehr Jahre zurück versetzt. EKG nur der Notarzt.
Zugegeben es gibt aktuell sicher grössere Baustellen im österreichischen Rettungsdienst als ob ein NFS in Zukunft ein Sono anwenden wird. Ein Zielbild sollten wir aber definieren. Die weitere Diskussion, sofern eine zustande kommt, würde ich gerne ohne das Standesdenken führen wollen. Hierarchie tötet nicht nur Patienten sondern auch den Fortschritt.
Ich will nur mal in den Raum werfen, dass es für Radiologietechnologen die weiterführende Ausbildung zum Sonographer gibt. Ist ein zwei jähriges Masterstudium mit tausenden praktisch zu absolvierenden klinischen Fälle. Das Thema Notfallsono kommt dort ganz am Schluss der Ausbildung. Davor muss man aber schon ein tiefes Verständnis für Anatomie, Schalltechnik und vor allem für Pathologien und Normalbefunde erworben haben. Also meine unpopuläre Meinung dazu: Nein Sono ist nichts was man in einem Wochenendkurs einem Sani aber auch keinem NA beibringen kann. Wer aber jahrelange innerklinische Erfahrung damit hat, hat soll es in Einzelfällen gerne anwenden. Für die breite Masse an Sani sehe ich das einfach nicht in den nächsten Jahren.
Die Diskussion um Ultraschall durch NFS erinnert stark an die Situation vor 10 Jahren beim EKG. “Das darf doch nur ein Arzt“. Dabei handelt es sich schlicht um eine Fähigkeit die man auch als NFS erlernen kann. Hohe Fallzahlen habe ich beim EKG genauso wenig, trotzdem würde ich sagen, dass ich darin sehr fit bin. Es gibt auch andere Wege, sich dieses Wissen anzueignen. Das ist beim Schall nicht anders.
Wer hat in einem Wocheendkurs alles wichtige bezüglich EKG gelernt? Das geht auch nicht.
Also, liebe Ärzteschaft: bitte kommt wieder zurück auf den Boden der Tatsachen.
Man könnte das Sono Thema vom I-Gel Topic trennen zwecks Übersichtlichkeit @modmod
@MICA nur zur Sicherheit: du weißt inzwischen den Unterschied zwischen Pneu und Spannungspneu?
Es fällt mir ja schwer dich ernst zu nehmen und ich glaube, das ein Diskussionsstil wie du ihn pflegst der Sache nicht gut tut. Groß reden, aber fachlich wirst im Millisekunden aufgmacht.
Und dann erkennst du es nicht an, sondern meinst die Leitlinie is halt schon 3 Jahre alt und kommst mit den ERC Leitlinien. Das nennt sich „Whataboutism“ und verhindert eine konstruktive Diskussion.
@Seewinkel für PVK ist das Sono super, du kannst tiefere Venen punktieren bzw. findest Venen die du nicht tasten würdest. Beispielsweise auf der Innenseite des Oberarms. Bei uns macht die Anästhesiepflege die Venflons im OP, die können wirklich gut stechen. Und wenn die nix zambringen komme ich direkt mit dem Sono, da geht dann meistens doch noch was (ohne Sono können die besser stechen als ich bzw haben auch viel mehr Routine). Aber natürlich hilft dir das Sono auch nix, wenn du grundsätzlich keine Routine im Venflon-Stechen hast. Das Mit Radiologen bzw. Sonographern würd ich das nicht vergleichen, das sind ja komplett andere Fragestellungen auf einem anderen diagnostischen Niveau.
Allgemein:
Natürlich gibt es einen Platz für Notfallsonographie in der präklinischen Notfallmedizin. Das stellt denk ich auch niemand in Frage. Hier ging es in der Diskussion darum, ob die Routineanwendung durch NFS sinnvoll ist, also letztlich die Frage, ob auf jeden RTW ein Ultraschallgerät gehört. Und das seh ich einfach nicht.
Ich hab auch durchaus umfangreiche Erfahrung in der Lehre und es stimmt schon, dass man zb eFAST in sehr kurzer Zeit (halber Tag denk ich) in einem Kurssetting beherrscht. Nur sind das halt „Schallmodels“ die schlank und nüchtern sind, die typischen Patienten in freier Wildbahn sind ungleich schwieriger zu schallen. Da ist man dann schnell bei einer Verzögerung und es bleibt immer die Frage, ob der Befund einen Unterschied für die weitere Versorgung des Patienten macht. Das ist sehr vom lokalen System abhängig, den gelebten Notarztindikationen usw
@Moderatoren ich glaub man sollte das thema hier auch trennen, mit iGel hat es nix mehr zu tun.
Die Aussage wird wsl. nicht gut altern.
Mit den aktuellen Reformplänen im SanG sehe ich das schon. Wir reden hier von Österreich.
Es gibt viele Studien zu Paramedics, zur Flugrettung und zu Notärzten und es zeigt sich eigentlich durchwegs ein positives Outcome. Nur bringt es uns halt nicht so viel, wenn bereits präklinisch eine Diagnose gestellt wird, die dann bestätigt wird (positives Outcome). Das is zwar schön, aber wenn ich mit und ohne Sono in selbe Spital fahre oder den Notarzt nachfordern muss dann ist es einfach unnötig. Genauso unnötig ist es, einen Patienten zu schallen wo ich weiß, dass ich eh fix in den Schockraum fahre. Das sind zwei Seiten der Medaille.
Ich muss vl ein bisschen erweitern: wenn Geld keine Rolle spielt und die RTWs alles an Board haben was man braucht, dann kann man auch ein Sono kaufen. Das kommt aber ganz zum Schluss, vorher stecken wir das Geld bitte in NFS-Ausbildung, große RTWs, EKG und Beatmungsgeräte (NIV!) auf jedem RTW. Dann irgendwann kommt amal das Sono.
Aktuelle Studien zeigen (und das is jedem klar der im Thema drinnen ist), dass man auch Sanis den Notfallsono so beibringen kann, dass sie am Simulator gute Ergebnisse (>80% Erkennung von Pathologien) erreichen. Die Ergebnisse sind halt nicht auf die freie Wildbahn oder „echte Menschen“ übertragbar (Limitationen lesen!) und mir geht es wie bereits mehrfach angesprochen um die klinische Konsequenz. —> https://link.springer.com/content/pdf/10.1186/s12909-024-05816-1.pdf
Ich weiß halt nicht wie die Sanis das lernen sollen ohne monatelang Praktikum im KH zu machen. Der Simulator dient nur zum ersten Training der Handgriffe und hat mit einem realen Patienten fast nichts zu tun. Das kannst du nicht mit einer CPR vergleichen, die man an der Puppe üben und fast 1 zu 1 auf den realen Patienten übertragen kann. Sono ist wirklich nichts, was einfach zu lernen ist. Wer was anderes behauptet hat wahrscheinlich noch nie einen Schall aus der Nähe gesehen.
Ganz genau. Wir reden da von >10% der Theoriestunden des NFS, damit man was am Simulator einigermaßen gut kann. No ned am echten Patienten.
Da gibts doch bitte wirklich ganz andere Prioritäten in einem Land, wo es flächendeckend teilweise ned amal Basismonitoring am RTW gibt.
Abseits davon verstehe ich nicht, wie das von Statten gehen soll. Die typischen Indikationen für Notfallsono sind doch auch Notarztindikationen. Wie soll der Sani dann neben allen Basismaßnahmen, Venflon, Monitoring auch noch eine Notfallsono machen? Ja vielleicht, wenn der NA 30min braucht, aber da fahr ich doch lieber dem NA entgegen als die Versorgung durch Sono zu verzögern.
Vielleicht können die Herren ja Szenarien liefern die ihrer Meinung nach passend wären. Das bisher genannte war entweder falsch bzw konsequenzlos oder es kommt sowieso der Notarzt…
weil du schon selbst das Beispiel EKG bringst, das kannst halt absolut null vergleichen. beim EKG ist pattern recognition wichtig. da kann ich mich zum ekg trainer hinsetzen und 1000 elgs durchllicken und befunden und ich kanns.
pattern recognition ist aber nur ein Teil beim Sono. du musst halt auch die Technik dahinter beherrschen. a 12er is schnell klebt und wenn V5 zwei mm anterior der vorderen axillarlinie is isses nedso wild im Notfall. wennsd bei der Sono 2 mm verrutscht hast dein Fenster verloren und kannst wieder suchen. Jeder der Sono kann/versucht zu erlernen kann dir davon ein Lied singen.
Die typische Sono-Indikation ist aus meiner Sicht meist nicht die klassische Notarztindikation. Bei einem Spannungspneu, Polytrauma oder ähnlichen Situationen benötige ich zur Diagnose in der Regel kein Sono mehr. Je kritischer der Patient, desto weniger relevant ist Ultraschall, weil das klinische Bild meist ausreichend eindeutig ist. Sinnvoll ist Ultraschall vor allem bei Fällen, bei denen die Ursache unklar ist und da ist oft kein NA vorort.
Das soll nicht bedeuten, dass POCUS nicht auch aufs NEF gehört. Aber gerade am RTW sehe ich es zukünftig auch als sehr relevant an.
Das wäre welche Indikation genau? Meines Wissens nach sind Sono-Indikationen immer NA-Indikationen. Alles andere ist Diagnostik ohne mögliche/relevante Therapiemöglichkeit, wie auch schon genug vorher erwähnt wurde.
Passt nicht zum Titel des Threads aber zum letzten Diskussionsthema: RTW’s in Brünn/Südmähren bekommen nun offenbar POCUS Geräte:
“Als Arzt verfolge ich die neuesten Trends im Gesundheitswesen und freue mich, feststellen zu können, dass Ultraschall jetzt Teil der Ausstattung südmährischer Medizinfahrzeuge ist. Das ist ein weiterer guter Schritt. Es macht definitiv Sinn, dass die Stadt Brno unseren Retter beim Ankauf neuer Krankenwagen hilft, “add Dagmar Seidlová.” (automatische Übersetzung von: Facebook Link)
Hat sich bei dem Sono-Thema mittlerweile was getan?
Wer verwendet Sonographie im Einsatz (von den NFS)?
Fährt die BRW nicht schon experimentell mit Poolgeräten am RTW?
Welche Konsequenzen habt ihr aus den Bildern gezogen?