Einsatzbeispiel RD-33C7, Notarzt erforderlich

Rettungsdienst & Krankentransport Einsatz-Berichte
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Danke für das Beispiel!
Ein paar Fragen bzw. Gedanken zum RR-Management habe ich dennoch. Das Ziel, den RR nicht über 15% zu senken, ist bekannt. Auch wissen wir aus klinischer Erfahrung, dass es Patienten gibt, die mitunter mehr Urapidil benötigen.

Hier wird mitunter recht hart formuliert:

oder

… und das wie folgt begründet:

Ich habe mir daher die betreffende Leitlinie der DGN angeschaut und bin etwas unschlüssig, denn in 6.1.5 „Blutdruckmanagement“ steht das nicht ganz so:

Das ideale Blutdruckniveau, das in der hyperakuten Phase erreicht und aufrechterhalten werden soll, ist derzeit unbekannt und variiert möglicherweise patientenindividuell aufgrund der klinischen Konstellation (Konsens 100 %).

Bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck, die für eine systemische Thrombolyse oder endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen, sollte der Blutdruck ≤ 180/105 mmHg gesenkt werden, bevor eine rekanalisierende Therapie eingeleitet wird

Auch werden Ergebnisse einer großen (ENCHANTED-)Studie zitiert, wo bei einer Gruppe der Ziel-RR auf <180mmHg und bei der anderen aggressiv (systolischer Zielblutdruck 130-140 mmHg innerhalb einer Stunde) gesenkt wurde. Ergebnis:

Die Autoren interpretierten diese Ergebnisse so, dass obwohl eine intensivere Blutdrucksenkung sicher ist, und weniger intrakranielle Blutungen auftraten, dies nicht zu einem verbesserten klinischen Ergebnis führte.

Woher kommt euer Konsens, dass das ein massiver Behandlungsfehler ist? Denn in der zitierten Leitlinie kann ich einen direkten Hinweis darauf nicht finden.

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Ergaenzend haette ich in der Leitlinie auch keine Grundlage gefunden den RR dann mit Phenylephrin wieder zu heben (er war ja auch nicht unter den 120mmHG die als untere Grenze genannt werden). Das kann ja ueberschiessend auch wieder ins Auge gehen?

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Abgesehen davon handelt es sich um die Leitlinie betreffend ischämische Schlaganfälle. Einen solchen haben wir überhaupt noch nicht sicher diagnostiziert, sondern ist dieser nur wahrscheinlich. Denn die Leitlinie zur akuten Hirnblutung der DGN empfiehlt sogar die RR-Senkung auf 140mmHg syst.
Schon klar, dass die Klinik eher nicht auf eine ICB deutet, aber ohne Bildgebung ist das nicht beweisbar.

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Danke für die Fragen/Anmerkungen

Ich zitiere die LL DGN:

Es gibt Hinweise, dass eine rasche Normalisierung erhöhter Blutdruckwerte für die Patienten nachteilig sein kann. Daher wird zunächst nur eine langsame Blutdrucksenkung empfohlen,
sofern nicht eine gefäßwiedereröffnende Therapie (siehe Kapitel 5.4) durchgeführt wurde oder
Begleiterkrankungen vorliegen, die eine umgehende Blutdrucksenkung notwendig machen. Die Leitlinie empfiehlt, dass Blutdruckwerte ≥ 220/120 mmHg behandelt werden können, um den Blutdruck in den ersten 24 Stunden moderat (nicht mehr als 25%) zu senken und danach allmählich auf das Ziel einer langfristigen Schlaganfallsekundärprävention zu reduzieren."

In unserem Falle wurde auf normotone Werte zügig hinabtitriert, ohne dass es dafür eine Diagnostik oder Indikation gab. Entsprechend ist dem umgehend entgegenzuwirken, um der Leitlinie genüge zu tun.

Du zitierst den Leitlinienreport, der eine Ergänzung zur Leitline darstellt und diese erläutert. Auch dort findet sich folgender Satz: „Blutdruckwerte ≥220 mmHg können per vorsichtiger medikamentöser Titration um
15 % gesenkt werden.“

Bzgl. Lyse und RR: die Empfehlung, den RR von Lysekandidaten < 180/105 zu halten ist darin begründet, dass bei höheren Werten das Risiko für eine ICB erhöht ist. Ob ein Patient ein Lysekandidat ist lässt sich aber ausschließlich erst im CT oder MRT feststellen. Bis dahin ist eine RR-Senkung nur in gesonderten Fällen zulässig.

Ich zitiere hierzu auch UpToDate: „For patients with ischemic stroke who are not treated with thrombolytic therapy, blood pressure should not be treated acutely unless the hypertension is extreme (systolic blood pressure >220 mmHg or diastolic blood pressure >120 mmHg), or the patient has active ischemic coronary disease, heart failure, aortic dissection, hypertensive encephalopathy, or pre-eclampsia/eclampsia [1,77]. When treatment is indicated, cautious lowering of blood pressure by approximately 15 percent during the first 24 hours after stroke onset is suggested.“

Und wie bereits vollkommen korrekt angemerkt wurde können wir präklinisch ohne Bildgebung nicht zwischen ischämischem oder hämorrhagischem Insult unterscheiden. Da der ischämische Insult jedoch ca 85% der Insulte ausmacht ist im Zweifel nach diesem zu behandeln, bis eine Diagnostik gefällt worden ist.

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Ich würd den RR nicht senken, aber die auch ned anzeigen.

Im Endeffekt hatte der RR auch nix mit der Somnolenz zu tun.

Klassischer Fall von „weniger ist mehr“.

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Danke für die Antwort. Wie schon erwähnt ist klar, dass der RR vorsichtig gesenkt werden sollte. Aber in der gesamten Leitlinie findet sich nicht ein Mal der Satz, dass die darüber hinausgehende Blutdrucksenkung in den Normbereich das Outcome tatsächlich verschlechtert. Auch in den von dir zitierten Passagen findet sich ein solcher Satz nicht.
Wenn es mir auch physiologisch schlüssig erscheint, zumindest die erwähnte Studie (mit jeweils über 1000 Probanden pro Gruppe!) stützt deine Aussagen halt einfach nicht, denn es scheint so, als wäre es schlicht egal.

Gar keine Evidenz kann ich hingegen für das erwähnte Vorgehen finden, den RR wieder zu erhöhen. Das scheint mir bei speziell bei einer Patientin, über deren Vorgeschichte und Medikation ich nichts weiß, schon eher riskant - aber ich bin kein Arzt, kein Notarzt und schon gar kein Neurologe.

Und ich finde es etwas bedenklich, der behandelnden Ärztin gleich schwere Behandlungsfehler oder gar anzeigenwürdiges Verhalten zu unterstellen, obwohl die Evidenz zeigt, dass es vermutlich nicht geschadet hat … daher noch einmal: wo ist die Evidenz, dass die aggressive RR-Senkung konkret schadet? Denn in den von euch beiden erwähnten Leitlinie finde ich sie nicht.

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Danke erneut für die Anregungen und lebhafte Diskussion.

Wenn denn schon die Leitlinie (siehe Zitate meines Vorkommentars) eine permissive Hypertonie empfiehlt und eine generelle RR-Reduktion (außer in ausgewählten Fällen) ablehnt, so ist im Umkehrschluss ersichtlich, dass der Blutdruck bei zu niedrigen Werten anzuheben ist, bis die endgültige Diagnostik erfolgt ist.

Bezugnehmend auf den Fachartikel „Aktuelle Aspekte der Intensivtherapie des Schlaganfalls“ von Salih et al in AINS 03/22 sei auf folgende Zitate hingewiesen.

„Die Blutdruck-Zielwerte nach einem Schlaganfall richten sich danach, ob eine Akuttherapie mit i. v. Thrombolyse oder endovaskulärer Thrombektomie durchgeführt wurde. Wenn keine Akuttherapie erfolgt ist, empfehlen aktuelle Leitlinien eine permissive Hypertonie mit einer Blutdruckgrenze ≤ 220/120 mmHg für die ersten 24–48 h ( [Tab. 1] ) [1] .“

Und weiter:

„Zu niedrige systolische Blutdruckwerte (< 120 mmHg) sollten zunächst mit balancierten kristalloiden Lösungen ausgeglichen werden. Hypotone Lösungen erhöhen das Risiko einer zerebralen Ödembildung. Die SETIN-HYPERTENSION-Studie zeigte, dass das medikamentöse Anheben (hier mit Phenylephrin) des systolischen Blutdrucks bis 200 mmHg nach Schlaganfall sicher ist und das funktionelle Outcome verbessern kann [22] .“

@gemischtersatz auf Welche Studie mit 1000 Patienten im jeweiligen Arm beziehst du dich? Falls du dich auf die bereits zitierte „Enchanted“ Studie beziehst, so ist das eine Studie, die sich auf Blutdruckmanagement VOR Alteplase bezieht. Dh. die Diagnose ischämischer Insult wurde bereits gestellt. Das hat aber nichts mit der prädiagnostischen Phase zu tun, von der wir hier die ganze Zeit reden.

Ich habe meinen Standpunkt nun bereits mehrmals erläutert, erneut mit Daten unterlegt und möchte meine Zeit nun wichtigeren Dingen widmen. Ich wünsche allen Lesern einen schönen Tag und bei Unstimmigkeiten bitte jederzeit an die Verfasser der DGN Leitlinie wenden - ich bin mir sicher die haben ein Ohr für euch. :blush:

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Für mich ist das klassisch „Expertenmeinung einholen“. Wenn ich mit dem Neurologen telefoniere für das Aviso, frag ich normal bei ihm nach wie er den Druck haben will.

Genauso wie ich den Kardiologen frage wieviel ASS er gerne im Patienten haben will wenn wir zum HK fahren.

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Ich bin mir nicht sicher ob jede iatrogene Zustandsänderung in so einer Leitlinie abgebildet wird :see_no_evil:

Auszug aus der S3 Leitlinie Schlaganfall:

Sofern keine Notfallindikation für eine Blutdrucksenkung vorliegt, werden Blutdruckwerte bis
220 mmHg toleriert und als physiologische Reaktion auf das Akutgeschehen gewertet

Man geht davon aus, dass der Blutdruckanstieg auf 190 mmHg einen Grund hat und er soll so bleiben. Dies bedeutet auch die medikamentöse Blutdrucksenkung kann das Krankheitsbild verschlimmern und den Blutdruck wieder zu erhöhen kann kein Fehler sein solange man nicht über das Ziel hinaus schießt.

Ich denke ein Vasokonstriktor war bei diesem Fall so oder so indiziert wenn trotz Infusion und 1mg Phenylephrin der Blutdruck knapp über 120 mmHg ist. Wer weiß wie tief der Blutdruck gefallen wäre ohne Phenylephrin.

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Gegenfrage:
Wenn es klare Evidenz gibt das eine Blutdrucksenkung auf Normalwerte nicht schadet, dann würde es doch in der Leitlinie so empfohlen werden, oder?

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Es gibt hier eine gute Arbeit. Studien exisieren hier nicht so ganz, jedoch ist Blutdrucksenkung (vor allem bei chronisch hypertensiven Patienten) nicht sinnvoll:

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-2004-835685.pdf

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„In der jüngst erschienenen INTERACT-4-Studie verbesserte die präklinische Blutdrucksenkung den funktionellen Outcome in einer Gesamtkohorte von Personen mit akutem Schlaganfall unklarer bzw. undifferenzierter Genese nicht. Wenn es sich um eine Blutung (ICB) handelte (laut späterer Bildgebung), profitierten die Betroffenen hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses, bei einer Ischämie wirkte sich die Senkung eher nachteilig aus.“

https://www.dgn.org/artikel/fruhe-blutdrucksenkung-ist-nur-bei-hamorrhagischem-schlaganfall-vorteilhaft

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Find ich sehr interessant. Am interessantesten dabei finde ich die Frage, was passiert wenn der Kardiologe oder der sonstige Experte irgendwas komplett jenseitiges will. Wer haftet? Wie dokumentiert man das?

Im Krankenhaus ganz klar - schriftliches Konsil?

(Ich würds nicht machen. Ich arbeite nach Leitlinie, ASS ist ganz klar und normiert. ADP Antagonisten kann sich der Interventionist vl noch aussuchen, aber die Dosis machen wir nach Evidenz. So eindeutig is die zweite Substanz nämlich nicht)

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Da ich Sani bin, bin ich weisungsgebunden. Ganz einfach.
Wenns um erweiterte Behandlung geht, wäre mir auch noch nie untergekommen, dass sich die Ärzte nicht einig waren bzgl. Heparindosis etc.
Dokumentiert wird das Telefonat sowie dessen Inhalt einfach im Einsatzprotokoll.
Bei den Noärzten wirds unter Expertenmeinung sowie Behandlungsfreiheit laufen, wenns von den Leitlinien abweichen sollte.

Man muss ja nicht alles unnötig komplizierter machen als nötig.

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Ich muss ehrlich sagen, ich hätt den RR in dem Beispiel so gelassen..

Erstens gibts meines Wissens keine Empfehlung, einen normotensiven RR beim Stoke anzuheben.
Zweitens haben wir hier eine Pat. mit isolierter Aphasie oder? (die initial suspizierte Paraparese wurde dann ja doch als funktionell oder adhärenzbedingt gewertet?). Da gibts dann schon ein paar mehr DDs als nur den ischämischen Stroke. Und die Pat. im Beispiel hatte dann ja eh eine SVT, bei der meines Wissens ohnehin normotension das Ziel ist.

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Danke für die Artikel! Das ist alles nachvollziehbar. Mir geht es eigentlich um Folgendes: wir haben uns über Jahrzehnte eine Fehlerkultur aufgebaut, wo nicht nur Sanis und Ärzte auf Augenhöhe zusammenarbeiten, sondern auch Fehler offen zugegeben werden. Nicht überall, nicht immer, nicht perfekt, aber wir sind in einer irrsinnig spannenden Entwicklung in dieser Hinsicht - von CRM bis zu CIRS.

Eine Fehlerkultur funktioniert aber nur dann, wenn nicht aufgrund einer schlicht nicht nachvollziehbaren Intervention mit Anzeigen gedroht oder eine Abweichung von einer Leitlinie, für deren negatives Outcome es kaum Evidenz gibt, als ärztlicher Behandlungsfehler mit möglichem Patientenschaden bezeichnet wird.

Wenn dann noch dazu mit einer Leitlinie argumentiert und mitgeteilt wird, dass die Maßnahme mit schlechterem Outcome verbunden ist, obwohl das schlicht so nicht drinnensteht, dann hinterlässt das bei mir ein ungutes Gefühl: so funktioniert wertschätzende Zusammenarbeit schlicht nicht - für mich zumindest. Denn wir kennen hier nur einen Standpunkt, und die Ärztin aus der Reha, die wohl weder Neurologin noch Notärztin ist, konnte ihre Seite hier nicht schildern - wie auch, aber das ist nicht der Punkt. Aber die Maßnahmen, die mit hoher Evidenz einen Nutzen bringen - schneller Transport auf eine Stroke Unit - hat sie gut erledigt. Vermutlich ist sie nicht am neuesten Stand, was die Therapie des Hypertonus beim akuten Insult anbelangt - super, das kann man feedbacken.

Aber markige Sprüche ablassen, die ich von manchen Kollegen nur zu gut kenne und wo es mich immer schüttelt („die ghört anzeigt!“), und dann die Behauptung so nicht belegen können - das passt für mich nicht zusammen.

Nichtsdestotrotz habe ich aus dem Thread einiges mitnehmen können - danke dafür!

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Hier empfiehlt es sich übrigens auch, den eigentlichen Artikel im NEJM zu lesen, der in mehrfacher Hinsicht interessant ist: unter anderem, weil das Verhältnis Insult zu Blutung 53,5 zu 46,5 ist - gänzlich anders, als ich das bisher kenne; RR wurde in der Interventionsgruppe mit 25mg Urapidil über eine Min. gesenkt mit einer möglichen Wiederholung, was mich ein bisserl an das obige Beispiel erinnert; und vor allem steht da, dass eine Unterscheidung in Insult vs. Blutung nicht einmal Ziel der Studie war:

However, because this subgroup analysis was not part of a hierarchical statistical plan, causal inferences about these associations cannot be drawn.

Und die Conclusio der Autoren lautet witzigerweise, dass es eigentlich wurscht zu sein scheint, was man mit dem RR macht:

The distribution of scores on the modified Rankin scale at 90 days did not differ significantly between patients in the intervention group and those in the usual-care group.

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Du bist definitiv nicht irgendeinem Kardiologen, der am PCI Telefon abhebt weisungsgebunden. Das is Bullshit.

Du hast ASS so zu geben wie es in der AML steht.

Ein Arzt den du anrufst (der nicht dein Telenotarzt ist) darf dir auch keine Weisungen geben. Das ist komplett durchgespielt, man darf auch nicht irgendwelche Ärzte anrufen die man privat kennt.

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Ich möchte hier noch einen, für uns Sanis sehr wichtigen, Satz aus dem Initial posting hervorheben:
Um die Situation zu deeskalieren entscheidest du dich, die Patientin unverzüglich in den KTW zu verbringen und dort ein eigenes Assessment durchzuführen.

Genauso. Bravo. Oft verliert man sich am BO in Diskussionen und Werte re-erheben, penisfechten RD versus Pflege/Arzt ohne Notfall Erfahrung.
Hier hat das Team die Situation richtig eingeschätzt- besser in die eigenen 4 Wände, mit den Kameraden aus den Rehab ist nix zu gewinnen. (Wie oft hat man sowas in Pflegeheimen- regelmäßig möcht ich meinen)
Wenn Pat stabil (LooksLikeShit negativ) nehme ich Papiere, Schlapfen/Depositen mit ins Auto (SEF Regel), und mach dort das Re Assessment.

Würde der Rehab noch sagen das ich aufgrund timeIsBrain dem NEF entgegen fahren würde (wir sind ja alle im Grunde Diplomaten und wissen, oft macht es mehr Sinn zu kalmieren als zu provozieren- auch wenn im Recht). Wollte das Personal initiatil auch (Load and go)
Dem Nef würde ich sagen „ich komm dir entgegen mit einer fragl Code blau Neuro Pat onset 60min, entweder ein non responder auf Urapidil oder irgendwo im adipösen Gewebe schlummern 60mg auf die Entfaltung ihrer Wirkung“
Schönes Beispiel, danke sehr!

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Welcher Kardiologe möchte mehr/weniger ASS als ERC empfohlen?

320mg po oder 250 iv.

Da gibts nicht viel Bewegungsspielraum.

Was anderes ist Ticagrelor ja/nein, von mir aus noch Heparin ja/nein- aber das hab ich viell am NEF wenn sich die Ärzte mit dem pci Center absprechen was denn gewünscht ist.

Ich bin aber bei dir, oft macht es Sinn sich mit dem übernehmenden Personal abzustimmen (wollt ihr den gewendelten Alk Abusus auf die Üst oder Iab? Sollen die Ritz Wunden der bekannten Psy Patientin primär UEV oder direkt Psy dann hausintern Unfall?)
Sowas hilft im Ablauf ungemein, aber Med Delegationen- leider nicht im SanG enthalten.
Glaub mir, ich würde gerne Blutabnahmen machen wenn’s das NEF mir am Handy sagt - aber diese telefonische Weisung ist nicht relevant für mich, ebenso Medikamenten Anweisungen.

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