Ein Fallbericht aus Wien

Rettungsdienst & Krankentransport Allgemein
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Liebe Leute, ich darf heute einmal auch einen Fallbericht zum Besten geben:

RTW mit 1x NKV, 1x RS (Lenker) und 1x RS i.A. im Tagdienst in Wien.

Berufung 31C02 (Ohnmachtsanfall/-anfälle und ansprechbar ≥ 35 (mit bekanntem Herzleiden), männlich, 40 Jahre, Freitext: “Übelkeit, Kollaps, blass // +4366XXXXXXXX //”, solo alarmiert.

Equipment: Notfallrucksack mit O2 und Ampullarium (AML 1+2), Lifepack 15

Eintreffen in der Gemeindewohung in Wien 20., Ehefrau öffnet die Türe, mehrere Personen (Angehörige) anwesend, keine Haustiere, CO-Melder macht nichts, sehr warm in der Wohnung (Kollege öffnet sofort auf meine Bitte ein Fenster), keine Gefahren vernehmbar (Angehörige angenehm, nicht störend).

Pat sitzt auf der Couch, nach vorne gebeugt, AVPU: A, Haut blass, wirkt, als würde er (wieder?) erbrechen müssen, Atmung soweit unauff.

erstes Assessment:
A: frei/kein Stridor, Zunge weißlich belegt, keine Blutung, Inspektion der Mundhöhle unauff.

B: Eupnoe, Thorax hebt und senkt beidseits und seitengleich, keine Zyanose, Atemmuster und Atemtiefe unauff., Auskultation ergibt ein Vesikuläratmen beidseits ohne Rasselgeräusche

C: Linker Radialispuls gut tastbar, Haut schweißig/kühl/blass, Herzfrequenz schon irgendwie rhythmisch, möglicherweise Extrasystolen, Rekap peripher bei etwa 3 Sekunden,

D: Pat vierfach orientiert, mit GCS 15 vollkommen wach, Pupillen mittelweit, isocor, prompt lichtreagibel und rund, keine Halbseitenzeichen (BEFAST unauff.), kein Nystagmus, kein Meningismus

E: Abdomen weich in allen Quadranten.

  • Fehlt euch etwas bisher?
  • Würdet ihr jetzt schon irgendwelche Maßnahmen ergreifen?
  • Was wären eure nächsten Schritte?
  • Hat schon wer von euch eine Verdachts- bzw. Arbeitsdiagnose?
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Vorerst mal noch keine Maßnahmen, weitere Untersuchung:

SAMPLER? (vorallem welche bekannte Vorerkrankung am Herz?)

OPQRST sofern er Schmerzen angibt

EKG?

Werte inkl. Temperatur?

Noch keine Arbeitsdiagnose, aber Infekt+ und Herz-Kreislauf-Problem sind so zwei Sachen an die ich im Moment Denke

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Ja da gehe ich mit, soweit so unspannend:

S: diffuses epigastrales Krampfen, auf mehrmalige Nachfrage (leichte Sprachbarriere) trifft es das Wort “Krampfen” am besten, alle 1-2 Minuten etwas stärker, nie über NRS 3, OPQRST: Onset: 12:00 (aktuell ist es ca 15:00), Palliation: /, Q: Krämpfe/Koliken, R: /, S: NRS 0-3, T: wird nicht anders oder stärker seither. Erbrechen seit 13:30, 2x erbrochen, kein Kaffeesatzerbrechen, keine Galle (“ganz normal”), Übelkeit nach wie vor vorherrschend, keine klassischen Bauchschmerzen

A: keine laut Vorbefunden, Pat meint, er bekommt nach ASS-Einnahme immer wieder so ein leichtkomisches Gefühl im linken Arm, keine Parästhesien und keine Schmerzen - “komisch halt”…

M: Antihypertensiva, orale Antidiabetika, Thrombo Ass, Statine (laut Medikamentenliste im Geldbörserl)

P: Stents nach Herzinfarkt 2022 im AKH, näheres nicht erhebbar (Befunde vom AKH sind nicht in dieser Wohnung). NIDDM II, Hypercholesterinämie

L: Mittagessen gegen 13:00, Frühstück um 9:00, heute und gestern nicht anders gegessen als seine Ehefrau bzw seine Tochter, Flüssigkeit: normal 2 l tgl, heute weniger, kein Durchfall, Diurese unauff., kein schmerzhaftes Wasserlassen

E: Alles in allem hatte Pat dieses Beschwerdebild noch nie, auch der Infarkt 2022 war anders mit Brustschmerzen

R: Nikotinabusus mit 25 py (20-30 Zigaretten tgl.)

Nun zu den Werten:

  • RR: 143/93 mmHg (automatisch)
  • HF: 85
  • Temp: 37,2 °C
  • BZ: 163 mg/dl

EKG**:**

Elektrische Aktivität vorhanden, 85/min, Sinusrhythmus mit SVES, teilweise Trigemini, Steiltyp, P-Welle positiv in II, sonst unauff. P-Wellen, PQ-Zeit: <0,2 s, QRS <0,1 s, keine pathologischen Q, R-Progression unauff., R/S.Umschlag V4/5, ST-Strecken isoelektrisch, T-Wellen unauff.

…… und irgendwie gefällt er mir nicht.

Was machen wir als nächstes?

Gibt es nun eine Verdachst- oder Arbeitsdiagnose? Welche Differenzialdiagnosen würden euch in den Sinn kommen?

Welche Maßnahmen könnte man andenken - Zugang? Medikamente? welche?

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O2-Sättigung?

Gestaute Halsvenen?

Ansonsten im Moment keine Ideen.

Ich hätte keine Medikamente auf der AML wo ich hier eine Indikation sehen würde.

Sicherungszugang sofern erlaubt wär eine Möglichkeit.

Sehe den Patienten nicht, aber bei LLS=1 ein NEF andenken.

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SpO2 = 98 %

keine gestauten Halsvenen

LLS=1?

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looks like shit score, 0=Nein, 1=Ja

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Atemfrequenz?

Hautbild (Marmorierung, Mottling?)

Pulse und Blutdruck im Seitenvergleich bzw. an allen Extremitäten?

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Gute Idee!

AF leicht erhöht bei 18,

keine Marmorierung, er ist “nur blass”, RR im Seitenvergleich (rechts): 139/89 mmHg.

Könnte man den Pat noch etwas fragen? Was wäre noch möglich? Ist die Anamnese vollständig?

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Im Sinne von „Keine Diagnose durch die Hose“: Ergibt die körperliche Untersuchung Befunde? Findest du einen Ausschlag, etc.?

Und eine Frage die ich mich noch ein wenig stelle, was war der Ausschlaggebende Punkt, dass die Rettung alarmiert wurde? Onset war um 12:00 wie spät ist es jetzt?

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Mich würde noch a bisl was vom Bauch interessieren.

Hören wir DGs, wenn ja wie und welche? Druckdolenzen? War der Schmerz immer gleich oder ist er “gewandert”?

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Generell zu sagen, kein banaler Fall, bis das Gegenteil erwiesen ist. Und nach deinen Ausführungen ist das ein potenziell kardiogener Hochrisikopatient. Nach allem was Du hier schreibst, wären meine Verdachtsdiagnosen in entsprechender Reihenfolge:

  1. Atypisches akutes Koronarsyndrom (NSTEMI / instabile Angina) bei bekannter KHK mit Stents
  2. Inferiore Myokardischämie ohne ST-Hebung mit epigastrischer Symptomatik
  3. Rhythmogenes Ereignis / präsynkopale Arrhythmie bei Myokardirritation (SVES, Trigemini)
  4. Akute myokardiale Minderperfusion ohne initiale EKG-Veränderungen
  5. Akutes Aortensyndrom (Dissektion) – differenzialdiagnostisch zu bedenken
  6. ASS-assoziierte akute Gastritis oder Ulkuskrankheit
  7. Frühphase einer akuten Pankreatitis
  8. Vasovagale Synkope (weniger wahrscheinlich)
  9. Metabolische Ursache, v. a. Elektrolytstörung
  10. Dehydratation bei reduziertem Flüssigkeitsinput und Erbrechen

Soweit das, was ich mir bisher überlegt habe.

Frage: Habt Ihr V7,8,9 und rechts auch geklebt? Hast Du das EKG? Kannst Du es mal hochladen wenn vorhanden?
Ich tendiere tatsächlich auf einen NSTEMI. - Würde das Intern fahren. Mit Voranmeldung.

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Super Ideen!

@schenkel_block Da Schmerzen, Juckreiz oder Sturz verneint wurden, haben wir - um ganz ehrlich zu sein - außer dem Oberkörper (EKG) und den Beinen (kurze Hose, keine BÖ!) nicht viel gesehen. Grund des Notrufs war, dass die Übelkeit nicht wegging. Jedenfalls war mein allererster (nach vielen Jahren im Wiener Rettungsdienst leider etwas ressentmentgetriebener) Eindruck, dass viele andere Patienten hier nicht den Notruf gewählt hätten. Kollaptisch und präkollaptisch war der Patient nicht wirklich - es klang eher so, dass das zweimalige Erbrechen ihn derart angestrengt hat, dass er nachher ein bisschen “ruhen musste”. Mein Aha-Moment kam erst während des Anamnesegesprächs.

@MICA : Darmgeräusche unauffällig, eventuell eine leichte Hyperperistaltik, nicht aber der klassische “Gastroenteritisbauch”. Keine Druckdolenzen, auch nicht im Epigastrium. Schmerz ist nicht gewandert.

@Spinne Danke! Da ist von den Grundgedanken her nur Richtiges dabei. Es ist zweifellos ein Patient mit Hochrisikoanamnese. Wir haben rechts sowie Rücken abgeleitet. Das war ebenfalls unauffällig. EKG suche ich gerne, wenn ich zu Hause bin…

Rest löse ich zu einem späteren Zeitpunkt auf, falls noch wer mitraten möchte. :wink:

Kleiner Hint für alle (anderen): Gäbe es jetzt Fragen, die ihr stellen würdet?

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Ist immer schwierig, wenn man nicht vor Ort ist und das Bild vor sich hat. Ich frage immer 1000 Sachen, die mit der Situation oder dem Patienten zu tun haben. Oder einfach nur mit der Wohnung oder Dingen die Herumliegen. - Spannender Fall. - Freue mich auf die Auflösung.

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Voll - es sind schon ein paar Hints in der Anamnese drin, aber es ist gar nicht so easy, noch weniger behaupte ich, dass das, was ich dann gemacht habe, richtig ist. Also gerne mögliche Fehler/Ungereimtheiten aufzeigen!

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Wir sind mit dem Patienten einmal in den RTW. Auf der Trage liegend haben wir reeavuliert. Das Beschwerdebild hat sich nicht verändert, er fühlt sich eventuell ein bisschen besser. Dem habe ich - mit vielen Jahren am Buckel - nicht allzu viel Bedeutung beigemessen. Vielen Patienten geht es besser, wenn wir nur einmal da sind…

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Gab es in den letzten Tage einen Virusinfekt? Weil du das ASS so extra betont hast :wink:

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Gibts noch andere ACS typische Symptome? (Belastungs)dyspnoe, Engegefühl in der Brust?

Weitere Risikofaktoren? Familienanamnese? Übergewicht?

In Richung Myokarditis/etc: In letzter Zeit Infekt durchgemacht?

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Nachdem viele hier mehr Richtung ACS „blicken“ würd ich vielleicht alternativ in Richtung des weißen Belags auf der Zunge gehen. Nimmt der Pat. seine Medikamente auch regelmäßig? Statine könnten UAWs haben, die in diese Richtung gehen. Vielleicht verträgt er auch die Antibiotika nicht? Wie lang nimmt er die schon und warum?

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@MICA nicht wirklich. Es ist zwar Grippesaison gewesen, arbeitet am Bau, war aber nicht krank, eventuell ein bisschen gehustet (starker Raucher!), ASS ist Dauermedikation… aber da wäre eventuell eine bestimmte Nachfrage (siehe unten) angebracht :wink:

@flow nein, ich muss ehrlich sagen, ich habe ihn zum Auto gehen lassen. Das war wiederum recht unproblematisch. Es war kein wirklicher “looks like shit”, aber schön war er auch nicht… Familienanamnese beidseits positiv, leichtes Übergewicht, keine gesunde Ernährung (NIDDM!). Myocarditis wäre jedenfalls eine mögliche DD.

@schenkel_block: Da hammas! Die Statine waren es (glaube ich) zwar nicht, “weißliche” Zunge nach Erbrechen hat mich wenig geschreckt (ich habe aber ehrlich gesagt nicht viel darüber nachgedacht), aber die Nachfrage geht in die richtige Richtung. Auf die Aussage mit ASS (komisches Gefühl im Arm) habe ich - da diese auch Dauermedikation sind - nachgefragt, ob er sie trotzdem nimmt. Die Antwort war kein Ja und kein Nein.

Auf Nachfrage der Gattin, hat das letzte vor mehreren Wochen genommen. Zudem aktuell viel Stress, da sie immer wieder die kleine Enkeltochter sitten müssen, da die Tochter sehr jung Mutter geworden ist (waren alle in der Wohnung anwesend) , während alle berufstätig sind (er, Gattin, Tochter, Schwiegersohn)… Antibiose hat er btw keine.

Also - was mach’ma?

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Ah ja sorry, habe zu schnell über „Antidiabetika“ drüber gelesen. :sweat_smile:

Naja, da ich gleich weiter muss geb ich hier mein abschließenden Senf dazu. Nachdem er sein T-ASS nicht regelmäßig einnimmt erhöht das natürlich sein Risiko für ein erneutes Thromboembolisches geschehen.

Nachdem das EKG unauffällig zu sein scheint, denke ich auch Richtung Mesenterialinfarkt, auch wenn ich so einen Pat. noch nie (bewusst) Live gesehen habe.
Ein rascher Transport wäre eh schon angebracht also fahr ma.

Bin auf die Auflösung gespannt!! Vielen dank fürs Bsp.

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