Hinsichtlich der unregelmäßigen Einnahme des ASS und evtl. Gedanken in Richtung Unverträglichkeitsreaktion: Gab es ein derartiges Ereignis bereits schon einmal?
Bzw. gab es rezent Änderungen in der Dauermedikation?
1 „Gefällt mir“
Also gut, ich „löse auf“ – oder besser gesagt, ich teile mit euch, was meine weiteren Schritte waren. Wie gesagt, ich bin mir nicht ganz sicher, dass ich zu jeder Zeit richtig gearbeitet habe.
Ich habe den Pat jedenfalls auch einmal gefragt, wie lang er schon Diabetes hat und wie lange er diesen schon medikamentös therapiert. Das ist schon ein paar Jahre her, beim letzten Infarkt war der Diabetes erst recht frisch bekannt, damals hat man es versucht diätetisch einzustellen, war nicht so ganz erfolgreich (warum, war nicht erhebbar - evtl fortgeschritten oder mangels Compliance, oder beides).
Der Patient war für mich potenziell kritisch, er hat eine grüne Leitung in den linken Unterarm bekommen (inkl langsam tropfendes Elo-Mel Isoton). Nach kurzer Besprechung mit dem Team habe ich dem Pat (ca) 250 mg ASS peroral verabreicht. Meine Gedanken waren:
- Die SOP von uns spricht von einem „ischämischen Thoraxschmerz“. Den Patienten möchte ich aber darunter subsumieren. Diabetiker leiden oftmals an diabetischer Neuropathie, wodurch sie nicht die typischen Infarktsymptome aufweisen, sondern sich mit atypischen Beschwerdebildern präsentieren, wie beispielsweise mit Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchbeschwerden. Die Neuropathie resultiert aus zu langen Episoden mit zu hohen BZ-Werten – mit seiner Med-Compliance halte ich das durchaus für möglich, insbesondere, da nicht wirklich evaluierbar war, wie lange er den Diabetes schon hat. Ob er das Metformin wie verordnet nimmt, hat er mit einem „Jaja, vielleicht hier und da vergessen“ beantwortet. Dass will ich so stehen lassen.
- Dass seine Oberbauchbeschwerden ein „Krampfen“ sind, konnte ich (auch) aufgrund der Sprachbarriere nicht wirklich verifizieren. In dubio pro Infarkt, daher ging ich in Richtung instabile AP/V.a. NSTEMI.
- ASS war in seiner Dauermedikation. Angeblich hat er das „komische Gefühl“ mit einem Arzt besprochen, der meinte, es sein keine Allergie/UAW. Ich vermutete, dass die zeitliche Nähe zum ASS eher zufällig war und das komische Gefühl im linken Arm (und im Zweifel) als Zeichen von Myocardischämien zu deuten ist. Als Nebenwirkung ist eine solche oder ähnliche Symptomatik weder in Gebrauchs- noch Fachinformation im Arzneispezialitätenregister genannt.
- Dass sich der Infarkt damals anders angefühlt hat, störte mich auch nicht wirklich. Möglicherweise befand sich das Problem nun schlicht und einfach in einem anderen Koronarabschnitt/einer anderen Koronararterie. Die Koronaren hatten ja offensichtlich etwas – und mit der Vorgeschichte und Risikoanamnese war ein andersartiger Infarkt überhaupt nicht verwunderlich.
Kurzum: Diabetes + Oberbauchirgendwas + Risikoanamnese + fehlende Compliance nach letztem Infarkt + Dauermedikation ASS = ich mache nicht so viel falsch, wenn ich es ihm gebe…
Mangels STEMI und Hochrisiko-EKG sind wir „normal intern“ gefahren, da ich davon ausgegangen bin, da ohnehin erst (bei einer derart atypischen) Symptomatik eine Troponin Serie gemacht wird. Dafür braucht es noch keine PCI.
Nach zwei Ruckern sind wir erneut in das Spital gefahren – tatsächlich: Troponin steigt…
So, ich bin auf eure Sicht gespannt, bitte mit möglicher Kritik nicht sparen, etwa warum ASS-Gabe zu mutig oder goldrichtig war. Ob es ein Zufallstreffer war, kann ich natürlich überhaupt nicht sagen, ich denke aber, dass ich wieder ähnlich handeln würde.
Danke euch allen fürs Mitraten, ich hab auch durch eure Gedanken und Ideen viel mitnehmen können! Gratulation @Spinne für den frühen, absolut richtigen Riecher!
9 „Gefällt mir“
Vorweg, vielen Dank für die Vorstellung der Fallvignette.
Vielleicht hättest du noch das EKG bei der Hand?
Wurde dir gesagt was unter TropT steigt verstanden wurde, also von welchen Werten reden wir hier?
1 „Gefällt mir“
Ich glaube bezüglich ASS-Gabe kann man eigentlich sowohl ja als auch nein schlüssig argumentieren, ich glaube ich hätte es in der Situation aber nicht gegeben da der mögliche Schaden den moderaten Nutzen für mich nicht aufwiegt:
DD ACS und Patient hat ASS nicht eingenommen → ASS zusätzlich hätte einen moderaten nutzen (~20% bessere Mortalität wenn ich mich richtig erinnere)
DD ASS wurde eingenommen → ASS zusätzlich würde keinen oder nur einen geringen Unterschied machen
DD “GI-Problem” und ASS nicht eingenommen → ASS würde vielleicht die Schmerzen lindern, aber das Problem unter Umständen verschlimmern, insb. n wenn eine Blutung vorliegt
DD Unverträglichkeit und Aortensyndrom → selbsterklärend denke ich
Sonst wäre ich aber genau gleich vorgegangen. Zugang, Flüssigkeit und unter Überwachung auf die nächste Interne mit möglichkeit zur PCI im Haus.
5 „Gefällt mir“
Ich habe es gesucht aber nicht mehr gefunden - leider. Ich kann nur so viel sagen, dass der Arzt auf der Notfall des Ziel-KH gemeint hat, er sieht jetzt eigentlich auch nichts. Die SVES haben ihn nicht extrem beeindruckt.
Danke für deine Sicht! Wichtiger Input!
Auch von meiner Seite vielen Dank für das Fallbeispiel!
Gleich vorweg - ich hätte ASS nicht gegeben, warum, hat @Tragsesselmeister mMn exakt argumentiert. Einen Aspekt möchte ich dennoch aufgreifen:
Das ist natürlich flapsig formuliert, aber mit dem dahinterliegenden Gedanken kann ich mich nicht wirklich anfreunden. Diabetiker hin oder her, wenig am obenliegenden Fall ist infarkttypisch, jedenfalls nicht so, dass ich alle anderen Diagnosen guten Gewissens verwerfen kann.
Der Patient hätte bei mir ein “hm” bekommen und ebenso einen Transport auf eine interne Ambulanz - ohne jede Voranmeldung. Übrigens braucht es auch beim NSTEMI zumeist keine akute PCI, von daher brauch ich mir da keinen unnötigen Stress machen.
1 „Gefällt mir“
Alles klar, danke auch für deinen Input. Wahrscheinlich hast du mit dem letzten einen guten Punkt: Der bekommt auch im KH frühestens nach mehreren Stunden ein Loading und dann irgendwann einen Katheter.
Naja, mache den Job jetzt auch schon ein weilchen. Und sowas hab ich halt auch schon sehr oft gesehen. NSTEMIs zeigen sich meist so. Ich hätte den Pat. vorangemeldet aber kein PCI.
ASS hätte ich nicht mehr gegeben.
1 „Gefällt mir“
Danke für den Fall.
Ich möchte noch drei Punkte ergänzen die mir wichtig erscheinen:
-
20% bessere Mortalität wäre eine Number needed to treat von 5 bis 20 je nachdem ob relativ oder absolut. Das würde ich bei den NNTs die wir sonst sl haben als einen enormen Vorteil sehen
-
Es ist ein bisschen ein leidiges Thema mit verhärten Fronten aber auch NSTEMIs brauchen eventuell rasch einen Katheter, nämlich dann wenn es sich um einen OMI handelt. Siehe etwa: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S240584402502571X
Ohne EKG und weiteren klinischen Verlauf werden wir das aber in diesem Fall nicht abschießend behandeln können. -
Das Fehlen von Entlassdiagnosen und dem weiteren klinischen Verlauf solcher Patient:innen sehe ich als eines der größten Mankos an, die die Versorgungsqualität im RD beeinflussen. Dadurch dass wir selten bis nie und vor allem nicht systemisch unsere Arbeitsdiagnosen mit dem Endbefund matchen können fehlt uns die Möglichkeit Falvignetten komplett abzuspeichern.
Für den nächsten Patienten der sich gleich präsentiert fehlt uns damit viel Heuristik und Vergleich. Das ist schade und etwas das uns klinisch arbeitende Menschen voraus haben.
10 „Gefällt mir“
Danke für deine Gedanken dazu!
Ad 2.: Ja, das ist richtig - mit dem können wir aber präklinisch leider kaum arbeiten/sowas diagnostizieren. Daher auch im Zweifel ein KH, in dem es ein Herzkatheterlabor gibt und das ist in Wien gott sei Dank kaum ein Problem. Das für den Wochentag zuständige KH mit PCI-Bereitschaft war für den RD normal intern gesperrt, wäre aber meines Erachtens nur ein nice to have und nicht zwingend notwendig gewesen.
Ad 3.: ja, leider… Das ist ein riesen Problem. Ich kann jetzt anhand eurer Gedanken die ASS-Gabe noch einmal reflektieren und werde das noch mal mit meinem Chefarzt bereden. Dass ich von dem ansteigenden Trop erfahren hab, war auch nicht selbstverständlich und mit einem gewissen Aufwand verbunden und vom goodwill des KH-Personals abhängig.
Die Hochrisiko EKGs / OMI Pattern können wir präklinisch schon erkennen. Das sollte auch unser Ziel sein dadurch die 30% der NSTEMI zu erkennen welche ein OMI sind und in ein KH mit PCI Bereitschaft zu bringen.
2 „Gefällt mir“
Aso Missverständnis - war kein Hochrisiko-EKG!