[RK] OOE und das SanG

[anker]

Naja.. Meines Wissens wird ja der isolierte LSB in den ACS guidelines eher kontroversiell diskutiert und wird evtl. rausfliegen. So wie der RSB damals. Weils eben auch schwer zu eruieren ist ob das nicht schon vorbestehend ist.

Wir hatten damals nicht mal einen kompletten LSB, mit einer QRS Dauer < 120ms.

Mal davon abgesehen, ist die Infarktdiagnostik bzw. interpretation der Ischämie bei Schenkelblöcken alles andere als einfach und geht weit(!) über das erforderliche Wissens eines NFS hinaus. Dafür haben wir Ärzte / Notärzte und Fachärzte.

Dass Frauen keine "klassischen" Symptome zeigen ist mir klar und ich habs auch bei jeder Patientin im Hinterkopf.

Wenn ich aber Übelkeit nach dem Essen als Kriterium hernehme müsste ich auch meine Frau zweimal die Woche ins HK fahren wenn sie vollgefuttert auf der Couch liegt 😂
Und von den Pat. im Dienst haben gefühlt 50% Übelkeit als Symptom.

ich wiederhole mich

Many cardiologists and physicians of all specialties do not yet understand these ECG findings of obvious acute coronary occlusion, even when they almost meet formal STEMI criteria. There is likely no specialist or radiologist who has your back on ECGs in your practice, so currently you must be the one who learns and understands these patterns. You must be the one who knows the ECG and indications for angiography, and who knows it well enough to be confident to push for angiography.

man kann entweder seinen job ernstnehmen und verstehen, dass hier durch einen fixierungsfehler bzw. nicht-erkennen einer erkrankung eine person potenziell verhinderbar verstorben ist, oder man kann witze darüber machen... was du jetzt davon mitnimmst ist deine sache.

ansonsten würde ich die guidelines mal lesen bevor ich mich auf sie berufe und dann falsch wiedergebe, was drin steht.

In patients with left bundle branch block (LBBB), specific ECG criteria (Sgarbossa’s criteria) may help in the detection of candidates for immediate coronary angiography.23,24 Patients with a high clinical suspicion of ongoing myocardial ischaemia and LBBB should be managed in a way similar to STEMI patients, regardless of whether the LBBB is previously known.

(2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) - https://academic.oup.com/eurheartj/arti ... login=true )

zu den Sgarbossa-Kriterien bzw. den Smith modified Sgarbossa-Kritieren kannst du hier noch mehr nachlesen https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/

und vielleicht möchtest du ja erwägen, aus dem ganzen einen CIRS-fall zu machen...

[Menico]

man kann entweder seinen job ernstnehmen und verstehen, dass hier durch einen fixierungsfehler bzw. nicht-erkennen einer erkrankung eine person potenziell verhinderbar verstorben ist, oder man kann witze darüber machen... was du jetzt davon mitnimmst ist deine sache.

Nun aber erst mal ein bisschen langsamer bitte.. Ich schildere hier einen absoluten Grenzfall. Du hast schon gelesen, dass die Internisten der Notaufnahme die Diagnose nicht (rechtzeitig) stellen konnten. Obwohl sie bessere EKGs und sonstige diagnostische Mittel zur Verfügung haben. Aber deiner Meinung nach hätte ein NFS es korrekt diagnostizieren können? Geschweige denn, dann noch die Ärzte bzw. Fachärzte davon überzeugen sollen? Und das Ganze behauptest du ohne ein EKG gesehen zu haben? Evtl. überdenkst DU hier nochmal deine Argumentation.

Fixierungsfehler. Nein. Sonst hätte ich kein 12 Kanal EKG gemacht.
Nicht-erkennen. Ja. Offensichtlich. Die Frage war damals ob es auch erkannt hätte werden können. Die Meinung der Notärztin die im Schockraum dann reanimiert hat, sowie die des Chefarztes war NEIN. Und da die Leute einblick in den Fall hatten und auch die EKGs und Dokumentationen gelesen haben dürfte deren Einschätzung etwas mehr wert sein.

Mir zu unterstellen ich würde die Tätigkeit als Sani nicht ernst nehmen würde ich glatt als Beleidigung auffassen, wenn du mich kennen würdest und nicht irgendein Fremder im Internet wärst. Ich hab' sehr sehr viele Fortbildungen im Bereich EKG gemacht, weil mich das Thema einfach total interessiert. Jedem der schon viel in dem Thema war, weiß, dass es trotzdem extrem schwer sein kann gewisse Dinge zu sehen, weil es halt nicht schwarz-weiß ist in Wirklichkeit. Einige Kriterien treffen mal zu, mal wieder nicht. Bei einem EKG Streifen sieht man mal was bei 2-3 Komplexen und dann wieder nicht.

Wäre es in dem Fall eindeutig gewesen, hätte ich es vmtl. (aber zumindest die Internisten) erkannt.

ansonsten würde ich die guidelines mal lesen bevor ich mich auf sie berufe und dann falsch wiedergebe, was drin steht.

Hab ich nicht. Ich habe gesagt, dass es kontroversiell diskutiert wird ob ein frischer LSB zu den STEMI Kriterien zählen soll oder nicht. Das steht in keiner Richtlinie (noch).

und vielleicht möchtest du ja erwägen, aus dem ganzen einen CIRS-fall zu machen...

Wurde besprochen. Aber es wurde aus dem Fall ein internes Fallbespiel gemacht welches nun so bei Schulungen beübt wird.

[anker]

Ich schildere hier einen absoluten Grenzfall. Du hast schon gelesen, dass die Internisten der Notaufnahme die Diagnose nicht (rechtzeitig) stellen konnten. Obwohl sie bessere EKGs und sonstige diagnostische Mittel zur Verfügung haben. Aber deiner Meinung nach hätte ein NFS es korrekt diagnostizieren können? Geschweige denn, dann noch die Ärzte bzw. Fachärzte davon überzeugen sollen? Und das Ganze behauptest du ohne ein EKG gesehen zu haben? Evtl. überdenkst DU hier nochmal deine Argumentation.

Fixierungsfehler. Nein. Sonst hätte ich kein 12 Kanal EKG gemacht.
Nicht-erkennen. Ja. Offensichtlich. Die Frage war damals ob es auch erkannt hätte werden können. Die Meinung der Notärztin die im Schockraum dann reanimiert hat, sowie die des Chefarztes war NEIN. Und da die Leute einblick in den Fall hatten und auch die EKGs und Dokumentationen gelesen haben dürfte deren Einschätzung etwas mehr wert sein.

Mir zu unterstellen ich würde die Tätigkeit als Sani nicht ernst nehmen würde ich glatt als Beleidigung auffassen, wenn du mich kennen würdest und nicht irgendein Fremder im Internet wärst. Ich hab' sehr sehr viele Fortbildungen im Bereich EKG gemacht, weil mich das Thema einfach total interessiert. Jedem der schon viel in dem Thema war, weiß, dass es trotzdem extrem schwer sein kann gewisse Dinge zu sehen, weil es halt nicht schwarz-weiß ist in Wirklichkeit. Einige Kriterien treffen mal zu, mal wieder nicht. Bei einem EKG Streifen sieht man mal was bei 2-3 Komplexen und dann wieder nicht.

Wäre es in dem Fall eindeutig gewesen, hätte ich es vmtl. (aber zumindest die Internisten) erkannt.

dass auch ärztInnen fehler machen sollte man schon zugeben können.. wir pochen ständig auf besser ausgebildete NFS und mehr kompetenzen, aber wenn's dann einmal darum geht, darauf zu beharren dass ein diagnostisches mittel, welches wir selbst zur verfügung haben (ekg) einen hinweis auf eine kritisch kranke person gegeben hat UND die person eine passende klinik hat, dann beharre ich auch den ärztInnen gegenüber darauf, bis das gegenteil bewiesen ist. weil ich eben nicht will, dass mir dasselbe passiert und meine patientin deshalb stirbt. du hast sehr wohl den fixierungsfehler begangen, das EKG als nicht signifikant zu deuten (sonst hättest du das ja vorhin schon erwähnt), weil's halt kein 100% typisches STEMI-bild war. auch das ist ein fixierungsfehler. aber darüber können wir jetzt ewig diskutieren, wenn's keinen scan oder foto vom ekg gibt wird es uns wahrscheinlich nicht weiterbringen. dass du erwähnen musst dass du viele EKG-fortbildungen gemacht hast finde ich zwar nett, aber an die Sgarbossa-kriterien hast du ja anscheinend selber auch nicht gedacht, also würde ich damit jetzt nicht unbedingt prahlen. soooooo ein extremer grenzfall ist das jetzt auch wieder nicht, im gegenteil, ein akutes koronarsyndrom ist eigentlich eine der hauptgründe warum wir überhaupt EKGs machen. man muss sie halt auch interpretieren können. dass das auch ärztInnen oft nicht können, habe ich ja schon vorher bereits erwähnt, mit der von dr. smith zitierten publizierten arbeit wurde dies auch schon belegt.

ansonsten würde ich die guidelines mal lesen bevor ich mich auf sie berufe und dann falsch wiedergebe, was drin steht.

Hab ich nicht. Ich habe gesagt, dass es kontroversiell diskutiert wird ob ein frischer LSB zu den STEMI Kriterien zählen soll oder nicht. Das steht in keiner Richtlinie (noch).

hast du meine vorherige antwort gelesen? auch hier wiederhole ich mich:

In patients with left bundle branch block (LBBB), specific ECG criteria (Sgarbossa’s criteria) may help in the detection of candidates for immediate coronary angiography.23,24 Patients with a high clinical suspicion of ongoing myocardial ischaemia and LBBB should be managed in a way similar to STEMI patients, regardless of whether the LBBB is previously known."

nochmal. zuerst guidelines lesen...

also was daran "kontroversiell diskutiert" wird, musst du mir bitte genauer erklären. locker room talk zwischen sanis auf einer ortsstelle vielleicht, die die guidelines nie wirklich gelesen haben, aber das hat jetzt ned grad hohe aussagekraft gegenüber der gesamten europäischen gesellschaft für kardiologie.

und vielleicht möchtest du ja erwägen, aus dem ganzen einen CIRS-fall zu machen...

Wurde besprochen. Aber es wurde aus dem Fall ein internes Fallbespiel gemacht welches nun so bei Schulungen beübt wird.

daraus ein übungsbeispiel zu machen finde ich super. gibt's einen grund warum kein CIRS-fall gemacht wurde (so hätte ich das jetzt rausgelesen)? es gibt wohl wenig wichtigere indikationen für einen CIRS-fall, als wenn eine patientin tatsächlich potenziell unnötig verstorben ist...

[anker]

ad Chefarzt: frag den doch mal, ob er schon mal was von den Sgarbossa-kriterien gehört hat. oder ob er die 2020er ESC guidelines gelesen hat und die veränderungen gegenüber den letzten versionen nennen kann. in wien sind wir zumindest so ehrlich dass wir wissen, dass der RK-chefarzt als pensionierter unfallchirurg in solchen fragen jetzt nicht unbedingt die kompetenste person ist.

[gehtscho32]

Naja.. Meines Wissens wird ja der isolierte LSB in den ACS guidelines eher kontroversiell diskutiert und wird evtl. rausfliegen.

Solange es so in den Guidelines steht, sind diese auch so zu behandeln finde ich...

"Patients with a high clinical suspicion of ongoing myocardial ischaemia and LBBB should be managed in a way similar to STEMI patients, regardless of whether the LBBB is previously known."
https://academic.oup.com/eurheartj/arti ... #313716180

[Menico]

Du verstehst es wirklich nicht, gell. Drum lass ichs jetzt sein.

Du kannst die Sgarbossa Kriterien noch 400 mal bringen. Deswegen waren sie am EKG trotzdem nicht drauf. Welches du - by the way - immer noch nicht gesehen hast. Also frage ich mich schon wie du drauf kommst, dass da zahlreiche Sanis, Internisten, 1 Kardiologe und der Chefarzt zu doof waren auf mehreren EKGs offensichtliches zu übersehen.

Wenn du schon megagscheit mit Definitionen kommst, schau dir mal die Definition eines Linksschenkelblockes an. Nummer 1: QRS dauer > 120ms, bei Hypertrophie noch höher. Und ich hab schon mehrfach geschrieben, dass die QRS dauer unter 120ms lag. Bei unter 100ms spricht man nicht mal mehr von einem Teilblock, sondern von SCHENKELBLOCKARTIGEN VERÄNDERUNGEN, welche (erstmal) keine eindeutige pathologische Relevanz haben.

Was AKTUELL in den Guidelines steht weiß ich. Danke fürs unreflektierte mehrfache zitieren des selben Textes. Aber das stand auch mal der frische RSB drinnen und ist rausgeflogen. Was genau oder warum der LSB diskutiert wird weiß ich nicht. Ich bin KEIN Experte der da mitdiskutiert. Aber vll. zitierst du es nochmal. Weil lesen tust meine Posts anscheinend eh nicht.

[Menico]

Solange es so in den Guidelines steht, sind diese auch so zu behandeln finde ich...

Auf jeden Fall!
Wenn ich sowas sehe, hol ich den NA. Ab dann ist der dafür verantwortlich.

[anker]

Also frage ich mich schon wie du drauf kommst, dass da zahlreiche Sanis, Internisten, 1 Kardiologe und der Chefarzt zu doof waren auf mehreren EKGs offensichtliches zu übersehen.

es wäre nicht das erste mal. auf dr smith's ECG blog gibt es zahlreiche (!) beispiele von genau so einem szenario. weil wir alle menschen sind und menschen fehler machen. es ist ein mensch gestorben, ich stelle mir lediglich die frage, wie dies passieren konnte. wenn du dich schon mal mit Human Factors auseinandergesetzt hast, weißt du ja, dass >75% der fehler im gesundheitswesen systemfehler, also nicht die fehler einer einzelnen person sind. warum du dich jetzt persönlich angegriffen fühlst, verstehe ich nicht ganz. ich würde jedenfalls nicht wollen, dass zB meine Mutter so verstirbt und dann nicht mal untersucht wird, ob möglicherweise ein systemfehler begangen wurde bzw. die anmerkung, dass dies vielleicht eine möglichkeit sei auf empörung und verachten stößt. ich habe auch nirgendwo geschrieben, dass es darum ging, "offensichtliches" zu übersehen - im gegenteil, es ging mir darum, dass es eben gerade nicht offensichtliche zeichen für einen OMI gibt, die man trotzdem nicht übersehen darf, nur weil sie nicht in der STE-ACS-definition abgebildet sind. wie zum Beispiel subtile t-negativierungen und viele andere dinge auch. ein ACS sollte ja auch schlussendlich nie eine EKG-diagnose sein, sondern eine klinische. es gibt hierzu einen hervorragenden vortrag von Amal Mattu, den ich sehr empfehlen kann, er betreibt auch die website ECGweekly (auch große empfehlung):

https://www.youtube.com/watch?v=RFU6E5QcG24

dass kardiologen ihre eigenen guidelines nicht kennen und nicht befolgen, dafür habe ich (wie jetzt zum dritten mal erwähnt) nicht "glaube" sondern peer-reviewed und publizierte evidenz. auch hier nochmal:

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

zu guter letzt: die vorstellung, man kann sich in seiner verantwortung einfach "abputzen" sobald ein NA da ist, zeigt mir, dass du einfach zu wenig ahnung oder vielleicht auch zu wenig interesse an tatsächlicher interdisziplinärer notfallmedizin hast. notfallmedizin ist immer teamarbeit, ohne ausnahme, und der beste NA alleine ist trotzdem nichts ohne mitdenkende teammitglieder. jeder macht fehler, auch der universitätsprofessor emeritus primarius sowieso. typisch österreichisch, eminenz statt evidenz zählen zu lassen. du kannst mich gerne als frech oder was auch immer sehen, ich bin hundertmal lieber frech und lasse mich beschimpfen als dass ich patientInnen von mir zu schaden kommen lasse weil ich zu wenig selbstvertrauen habe, einer höher ausgebildeten person (oder auch einem team) als mir zu widersprechen

[anker]

Aber das stand auch mal der frische RSB drinnen und ist rausgeflogen.

In patients with right bundle brunch block (RBBB), ST-elevation is indicative of STEMI while ST-segment depression in lead I, aVL, and V5–6 is indicative of NSTE-ACS.25

(Was steht in der Studie?
"Conclusion: Our results support the new European Society of Cardiology ST-segment elevation myocardial infarction guideline describing RBBB as a high risk for mortality in patients with suspected myocardial infarction. However, the data challenge the concept of RBBB as a trigger of acute angiography because the likelihood of myocardial infarction in a chest pain unit setting is equally frequent in patients without bundle branch block." Neumann JT et al, Right bundle branch block in patients with suspected myocardial infarction . Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2019 ;8 :161 –166. https://academic.oup.com/ehjacc/article ... login=true )

naja, ob man das "rausfliegen" nennen kann

[InterUnter]

Solange es so in den Guidelines steht, sind diese auch so zu behandeln finde ich...

There is no guideline to fit them all.

Prinzipiell sind Leitlinien gute Behandlungsempfehlungen, die teils auch tief ins Detail gehen, man muss aber trotzdem für jede:n Patient:in individuell prüfen, ob die Leitlinie in dem speziellen Fall auch anwendbar ist. Und wie man an eurer Diskussion sieht, gibts beim genannten Beispiel ja Argumentationsspielraum in mehrere Richtungen.

Zum Thema LSB: bei entsprechendem klinischen Verdacht wird in der Praxis kurz der Schallkopf aufs Herz gehalten, bei septaler Akinesie ad CAG, falls das Septum fröhlich pumpt würd ich erst mal aufs Troponin warten.