Studie von. Prof. Prause 2017 bzgl. Notfallrettung

Rettungsdienst & Krankentransport Aus-, Fort- und Weiterbildung
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Ketamin macht in der Regel keine Atemdepression (das macht das Midazolam) - aber 100% darauf vertrauen (ohne Plan B) würde ich auch nicht.

Man kann Esketamin (Ketanest-S) auch ohne Midazolam geben, aber das könnte auch mit „bösen Träumen“ enden. Der wesentliche Punkt ist die Führung des Patienten, schafft man es ein entsprechend „positives“ Umfeld zu bieten gibts auch keine bösen Träume. Der Punkt ist ja, dass Ketamin dissoziativ wirkt, man also das Gefühl hat der Geist ist vom Körper „losgelöst“. Das macht es auch als Droge interessant (aber dieser dissoziative Effekt tritt durchaus individuell auf - die Dosen liegen aber auch nah beinander: Analgesie 0,125-0,25mg/kgKG - Sedierung 0,25-0,5mg/kgKG - Anästhesie 0,5-1mg/kgKG). In der Notfallmedizin wird die Sache mit der netten Umgebung allerdings eher schwer werden - das Gegenteil, nämlich Stress, Schreie, Angst etc führt dann zu Alpträumen. Und dagegen wirkt man mit dem Midazolam - das ist nämlich ua angstlösend.

Wichtig ist nur mitzunehmen, dass Ketamin per se keine Alpträume macht! Es kommt aufs rundherum an (+ist es natürlich auch wahrscheinlich, dass der soeben überfahrene Patient an sich schon ziemlich Angst und Stress hat (jetzt im Straßengraben) - das muss man auch bedenken!).

An sich sollte dieser Effekt bei Esketamin noch weniger ausgeprägt sein als bei Ketamin - aber das ist Theorie und aus der Praxis kann ich es nicht beurteilen.

P.S. Es gibt schon einige Studien über einen Mix aus Propofol und Ketamin („Ketofol“) für die Kurznarkose (Brüche einrichten oder Luxationen richten etc…). Dabei schneidet alles gut ab, aber das Ketofol ist die beste Kombi da es die Kreislaufdepressiven Effekte vom Propofol weitgehend aufhebt und eine analgetische Komponente dazu gibt.

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Ersetze „intubieren“ durch „den Atemweg sichern bis Hilfe kommt“ und ich gehe mit.

Wir brauchen die Diskussion über das Intubieren nicht nochmal führen, aber ich möchte nur anmerken, dass das dann kein komplett reflexloser Patient wie bei einer Rea ist. Um den intubiert zu bekommen muss man ggf noch mehr Keta-Do geben und in vielen Fällen sicher dazu relaxieren (und die speiben dann auch, werden hypoton…). Jedenfalls ist man damit dann mitten in der Notfallnarkose.

Die Situation wo ein Sani in Ö damit anfängt ist sicherlich eine, wo auch ein NA zufahren wird. Es ist daher völlig ausreichend, wenn der Sani die fehlende Atmung erkennt und zb mit einem Wendltubus assistiert beatmet bist der Notarzt eintrifft. Ich weiß auch, dass am ehesten noch der NKI ordentlich beatmen kann - aber das ist nicht „fix“. Oft gehen NFSiA im Praktikum in den OP (da lernt man Medis aufziehen, Assistenz, Narkose - die klassischen Skills die man am NAW brauchen kann (Hilft halt nix für die eigenständige Patientenversorgung, aber das ist vielerorts nicht das vorrangige Ziel).

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also ob jetzt grad der wendl das ding ist, das über die verwendung von Medikamenten wie ketanest entscheiden soll, wag ich jetzt durchaus mal zu bezweifeln

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Das Ketamin ist ein ganz „normales“ Psychedelikum, wie LSD oder Psilocybin. Alle von zeilerkommentar erwähnten Umstände treffen auch auf diese Substanzen zu, nur spricht man hier von einem „(Horror-)Trip“ und nicht von einem „Alptraum“. Für die jetzige Diskussion nicht zwingend relevant, aber für einen etwaigen Drogenintox, dem man begegnen kann, nicht unwesentliches Wissen um Situationen zu beruhigen.

Oh, das wusste ich nicht. Ist wohl schwer da Werte aus der Praxis zu bekommen, da - zumindest auf unserem Notarztsystem - immer Midazolam dazu gegeben wird.

Wendltubus halte ich jetzt auch nicht für die Lösung. Wäre es da nicht sinnvoller Opioide und das entsprechende Antidot freizugeben? (Da steht zwar das SMG im Weg, aber rein theoretisch).

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Fürchterlich dieses Forum, ein Thread und es gibt zwei interessante Diskussionen. Allerdings möchte ich die beiden eh miteinander wieder verknüpfen.

1.) Ketanest-Dormicum

Ich war im NKI-Praktikum dabei, wie einer auf Ketanest (und zu wenig Dormicum) fast vom OP-Tisch gehüpft ist, panisch brüllend. War wirklich unlustig. Ich war auch präklinisch dabei, wie ein NA den Patienten mit zu viel Dormicum in den Atemstillstand gespritzt hat. Das gibts auch wirklich. ABER: in so einem Fall reicht doch eigentlich meistens die assistierte Beatmung mit dem Beutel. Die grundsätzliche Frage ist, ob „eigentlich meistens“ ausreichend ist für die Patientensicherheit. Die nächste Frage, die sich stellt: können alle NKI endotracheal intubieren (ich bin NKI, ich kanns nicht)? Von den Notärzten wissen wir evidenzbasiert, dass es viele nicht (gut) können. Sollte man denen also die Schmerztherapie verbieten? Ich habe jetzt für dieses Dilemma auch keine Lösung, aber ich denke, dass hier ein auch anders beherrschbarer Fall auf ein „es muss endotracheal intubiert werden“ reduziert wird.

2.) Three-Tier-System vs. Two-Tier-System

International sind dreistufige Systeme sehr weit verbreitet: BLS-Ambulance, ALS-Ambulance und Rapid Response Vehicle mit einem Experten. Dieses System haben wir in Österreich grundsätzlich auch - Wien lebt es vor, genauso wie Graz. In anderen Bundesländern scheitert es an verschiedenen Faktoren. In NÖ beispielsweise gibt es Gegenden, in denen das System prinzipiell so vorgehalten wird, nur kann nicht zielgerichtet alarmiert werden, weil die Leitstelle nicht weiß, ob sich hinter dem „RTW“ eine BLS-Ambulance befindet oder eine ALS-Ambulance.

Das Weglassen der untersten Ebene (=2xRS-KTW) muss auch nicht immer gscheit sein. Wenn man sich die Fernsehserie „Ambulance“ über den London Ambulance Service anschaut (youtube.com/watch?v=OxbHwrrolAw), dann gibt es da die in der Wohnung gestürzte ältere Patientin, die 3 oder 4 Stunden warten muss, weil die anfahrenden Ambulances immer zu dringenderen Notfällen abgezogen werden. Dafür standen dann nach 4 Stunden zwei „richtige“ Paramedics da. Nun ja, ich hätt in so einem Fall lieber nach 15 Minuten meinen Zivibomber. Weil korrekt Aufschaufeln und auf die Vakuum verpacken, das kriegt ein RS-KTW auch hin. (Und wenn er es nicht zusammenbringt, dann ist es ein individuelles Kompetenzproblem!)

Mit einer vernünftig arbeitenden Leitstelle, die die Notrufe ordentlich bearbeitet und eine entsprechend hohe Trefferquote hat, ist wohl ein dreistufiges System am effizientesten. Zumindest in Ballungsräumen. Wie es am flachen Land aussieht, steht nämlich wieder auf einem anderen Blatt.

Dass der Prause also jetzt eine Studie gemacht hat, in der er belegt, dass ein dreistufiges System besser ist als ein zweistufiges hat jetzt nicht soooo den megamäßigen Innovationswert. Allerdings muss man auch sagen, dass sich endlich einer die Arbeit gemacht hat, und das unter österreichischen Verhältnissen untersucht hat. Hallo MA70 - da könntet ihr endlich wissenschaftliche Grundlagen liefern, warum man den Diplom-NFS braucht.

Was ich an Prause nicht ganz nachvollzieh… hm… ok, ich kanns nachvollziehen, aber ich mags nicht - Achtung Berufspolitik! Also, was ich am Prause nicht mag: dass er ständig predigt, dass das nur Mediziner sein können und warum das so wichtig ist, dass das sein Medizinercorps ist. Ich bin mir wirklich sehr sicher, dass ein aktueller NKI mit allen Zusatzkursen (AMLS, PHTLS, ERC, EPC) und einer vernünftigen Einschulung auf die Medikamentenliste fast alle Rettungsmedizinereinsätze genauso gut hinkriegt. Und mit fast meine ich hier eine Zahl jenseits der 95 %.

Was nämlich in Prauses Studie auch rauskommt: ultra-spektakuläre Dinge machen die RM auch nicht alleine. Die machen genau das selber, was die MA70-NFS auch selber machen und die NFS im Rest von Österreich dank anderer Interpretation des Begriffes „Verständigung des Notarztes“ nur bei NA-Alarmierung machen können oder dank vermutlich zu vorsichtiger Arzneimittelisten nicht machen dürfen.

Ums ein wenig wirtschaftswissenschaftlich zu formulieren: nach dem Pareto-Prinzip kann man vermutlich 80 % der Rettungsmedizinersachen mit 20 % vom Aufwand durch „normale“ NKV/NKI auch machen lassen, ein bisserl öfter den NA ausschicken und ich habe mit weniger Rechtsbeugung und deutlich weniger Aufwand ein fast so gutes System.

3.) Verbinden wir die Diskussionen

Wie oft musste schon ein Rettungsmediziner eine Ketanest-Dormicum-Schmerztherapie machen und der Patient wurde dabei so atemdepressiv, dass er endotracheal intubiert werden musste?

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Bezüglich der ersten Diskussion darf ich hierzu sagen das ich persönlich ein Fan von Systemen bin die umgangssprachlich einfach reingesteckt werden und die dann passen.
Es gibt heutzutage Tuben die einfach in den Rachen gesteckt werden und das ohne viel Aufwand und die dann bei mehr als 95 % der Patienten sitzen.
Damit ist das Problem der falsch Inkubation fast ausgeschlossen.
Natürlich muss man es für den Fall können das es nicht passt aber in allen anderen Fällen ist es für den Anwender einfacher und sicherer.

Bezüglich der 2 Diskussion

Ich fahre derzeit regelmäßig in Wien und in nö.
Ich bin aber auch schon in anderen Ländern dieser Welt gefahren und auf anderen Kontinenten.
Derzeit ist das System Wien für eine Großstadt mit vielen ktw für die kleinen Sachen (abgesehen vom Krankentransport) und den rtw’s sehr gut.
Auch das der Fisu als eine Art extra nki daher kommt ist gut.
So etwas war in Tirol ja mal angedacht das ein nfs-nki dort fährt wo der na zu lange braucht.
Dies wäre meiner Meinung nach für nö eine Möglichkeit dem na Mangel zu begegnen.
Wenn ich weis ich hab viele rs auf den rtw’s sitzen und die nef brauchen sehr lange dann mache ich dort wo das so ist eben Fahrzeuge die mit einem nfs-nki besetzt sind. Der unterstützt die rs dann mit wissen und Erfahrung wenn nötig und leitet qualifizierte Therapien ein bis der na da ist bzw. Unterstützt er die Mannschaft am Transport und höhlt nachher dann halt wieder sein Auto ab.
Dafür müsste aber die ärztelobby da zustimmen und es müsste egal sein von welcher Organisation der rtw ist und von welcher der nki ist weil ein asb nki auf einem rs besetzten örk rtw da gibt es von oben gleich Kritik hoch hundert.

Soweit mal meine Meinung zu den beiden Themen.

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Den zweiten Teil verstehe ich nicht ganz, was der Unterschied ASBÖ und ÖRK ist? Weil entweder jemand darf eine Maßnahmen setzen oder nicht. Nur die Frage ist halt wie kommt ein ASBÖler auf einen ÖRK Wagen, da in der Steiermark ginge es nicht, weil man sich ja dann nicht ausreichend mit den „Idealen“ seiner Vereine identifiziert :smiling_imp: und das er zufällig daher kommt ist zwar möglich, aber doch eher hypothetisch.
Aber gut das ÖRK erkennt auch keine Weiterbildungen von anderen Anbietern außer sich selbst an. :blush:

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sorry, aber ich glaube da bringst du zwei sachen durcheinander.
für die reanimation gilt das gesagte durchaus, und da bin ich auch ein freund davon, wenn der unerfahrene dem Patienten im kreislaufstillstand ohne jegliche schutzreflexe einfach einen (larynx)tubus in den rachen steckt, und das funktioniert auch gut.

wenn du aber glaubst, dass man einem Patienten, der (aufgrund von vorher gegebenen Medikamenten oder warum auch immer) halt ein bissl atemdepressiv ist, einfach so einen larynxtubus (oder auch eine LM) in den hals rammen kann, dann solltest du dringend ein op-praktikum absolvieren.

sorry, dass ich das Weltbild über die Wichtigkeit des eigenen Tätigkeitsbereichs ein wenig zu recht rücken muss, aber: der „ärztelobby“ geht die notfallmedizin im allgemeinen, und die Existenz eines NFS-NKI im besonderen zu 100% am popo vorbei. die haben ganz andere dinge um die sie sich kümmern. PHCs und co zB
was du vmtl meinst, ist dass viele derjenigen (paar) ärzte die sich in Österreich intensiv und auch wissenschaftlich mit notfallmedizin beschäftigen, den NFS-NKI kritisch sehen, und das ist mMn auch inhaltlich begründbar:

  • die gesetzlich vorgesehene Ausbildung zum NFS-NKI erlaubt NICHT, die endotracheale Intubation mit einer Sicherheit zu erlernen, wie sie in der präklinischen notfallmed notwendig wäre
  • die endotracheale Intubation ist heute, im unterschied zu 2002 als das SanG beschlossen, und die jahre davor, als es geschrieben wurde, bei weitem nicht mehr die einzige Möglichkeit zur atemwegssicherung im kreislaufstillstand (wie du selber ja auch richtig schreibst). da hat sich die Medizin einfach weiterentwickelt, daher fällt die (damals wohl gesehene) Notwendigkeit zur endotrachealen intub durch Sanitäter unter diesen Rahmenbedingungen auch weg
  • auch wenn viele immer wieder betonen, der NKI sei ja kein reiner intubationskurs, und man lerne dabei ach so viele andere praktische dinge. das mag sein, dafür ist er aber nicht vorgesehen. der NKI befähigt zur „endotrachealen Intubation ohne prämedikation“. ende. und nicht zum hilfs-doktor.
  • natürlich ist es besser, ich hab einen guten NFS-NKI vor ort, als einen schlechten RS. es ist auch besser ich hab einen guten NFS (ohne NK) vor ort als einen schlechten RS, usw. usf. wenn ich aber Systeme einführe, wo niederrangigeren rettungsmitteln erst irgendwelche NFS-Zwischenstufen anfordern dürfen, bevor dann irgendwann gnädigerweise manchmal doch der Notarzt daher kommt, dann werde ich in vielen fällen für den Patienten einfach den besser ausgebildeten, teureren (Notarzt) durch den schlechter ausgebildeten, billigeren (NFS-NKxy) ersetzen. kann man machen, man muss dann halt zugeben, dass das eine Einsparungsmaßnahme ist, und keinesfalls etwas, das die Qualität irgendwie besser macht.
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Grundlegend sei gesagt das die ärztelobby seit Jahren die aufweichung der Tätigkeiten verhindert. In Deutschland als Beispiel gibt es Berufe die machen Sachen das darf in Österreich nur ein Arzt machen und dort sterben die Leute dabei nicht.
Genau so ist das mit dem san Gesetz. Wenn irgend ein ärztevertreter nur den Anschein hat da kommt jemand daher der einem Arzt eine Stelle wegnehmen will weil,da kommt jetzt ein Diplom nfs daher oder was auch immer laufen am nächsten Tag 100 Ärzte bei diversen Politikern dagegen Sturm.
Das ist beim san Gesetz so, das war beim gukg so und bei vielen anderen Sachen auch wo man versucht hat Kompetenzen der Ärzte an andere abzugeben.

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kannst du deine Behauptungen ein bisschen konkretisieren?
zB welche berufe dürfen in .de welche Sachen machen, die in .at nur ein Arzt darf?

und die übernahme von manuellen Tätigkeiten durch nicht-ärzte ist mitnichten etwas, wo ärztevertreter etwas dagegen haben. im gegenteil wurde genau dafür jahrelang gekämpft, derartige tätigkeiten (wie blutabnahmen etc.) im klinischen bereich an andere berufsgruppen abgeben zu können.
auch wenn mancher es sich in seiner kleinen Sani-welt nicht vorstellen kann. einen venflon legen zu dürfen ist nach 6 jahren Studium und 6 jahren facharztausbildung nichts, das man ziemlich geil findet.

und wie gesagt, der „ärztelobby“ geht der NFS am arsch vorbei.
ich habe versucht, oben konkrete fachliche punkte aufzulisten, die zeigen, dass es „den ärzten“ keinesfalls darum geht, dass sie angst haben, dass ihnen irgendwelche „coolen Tätigkeiten“ weggenommen werden, sondern dass sie fachliche einwände dagegen haben. „aber die ärztelobby ist böse“, ist keine sehr kreative antwort darauf.

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Grundsätzlich haben wir in NÖ ein vierstufiges System, nur das es leider keinen unterschied zwischen KTW und RTW gibt. Es gibt aber den RTW-N welcher (zumindest bei uns) einen NFS voraussetzt und bedachter eingesetzt wird.

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…schon garnicht wenn der NKV vorher das meiste verstochen hat… :laughing: :laughing: :astonished:

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So wie du schreibe ich manchmal mit einer ordentlichen Würzung Sarkasmus und Ironie :smiling_imp: :laughing: . Wer´s nicht verträgt…