ich befinde mich zurzeit im NFS Kurs und hab lange gesucht an wen ich mich mit meiner recht spezifischen Frage wenden kann, ich habe aber leider nicht wirklich etwas konkretes gefunden. Und nachdem es hier von kompetenten Sanis/Ärzten wimmelt hoffe ich ihr könnt mir weiterhelfen.
Im Zuge eine Schocks und der dazugehörigen Mikrozirkulationsstörung wird der Stoffwechsel anaerob und als “Abfallprodukt” entsteht Laktat → metabolische Azidose. In der Leistungsdiagnostik mache ich mir ja diesen Effekt zu nutze um zu sehen ob/wie viel/ab wann der Körper anaerob arbeitet, also die Zellen mehr O2 bedarf haben als zur Verfügung gestellt werden kann.
Kann ich mir dies nicht auch in der Präklinik zu nutzen machen? Ohne genaue Preise zu kennen schätze ich ein Laktattest um einiges günstiger ein als ein BGA gerät und ist zusätzlich leichter handzuhaben und sogar für RS möglich (die Tests die ich kenne verwenden auch nur Blut aus der Kapillare). Der Wert gibt mir dann Rückschluss auf einen möglichen gerade noch kompensierten Schock zB.
In meiner bisherigen Recherche habe ich nur wenig gefunden, nur einmal etwas mit Bezug auf den Septischen Schock und einer möglichen Auskunft über des Schockzustandes des Patienten. Wisst Ihr ob das so funktionieren kann? Oder bin ich irgendwo falsch abgebogen?
Da muss man sich halt immer fragen, welchen Benefit das bringt. Welche Schlüsse ziehst du rein aus der Laktat Messung, die du sonst nicht gezogen hättest? Und welche Therapieänderung würde das mit sich bringen?
Die Frage ist tatsächlich wie ändert es meine Handeln und welche Handlungen kann ich durch diesen Test jetzt ableiten. Ein paar Szenarien:
Ich weiß, dass Patient einen Schock hat. Laktat ist positiv → keine Änderung
Ich weiß, dass Patient einen Schock hat. Laktat ist negativ → Vermutlich keine Änderungen da, Falsch negativer Test und Klinik schlägt Diagnostik (in dem Fall)
Ich denke Patient hat einen Schock. Laktat ist positiv —> ich bin mir nun etwas sicherer hab aber davor wahrscheinlich auch schon danach gehandelt und ändert wenig
Ich denke Patient hat einen Schock. Laktat ist negativ → vertraue ich jetzt dem Test und riskier einen Pat. Schaden eher nicht.
Ich denke Patient hat keinen Schock. Laktat ist positiv → ich hinterfrage meine Arbeitsdiagnose und den Test, werde vermutlich aber nichts ändern bzw den Test auch bei negativer Vortest Wahrscheinlichkeit gar nicht erst durchführen
Ich denke Patient hat keinen Schock. Laktat ist negativ → ¯\_(ツ)_/¯
Das natürlich nur meine subjektive Sicht und das kann sich individuell unterscheiden ich behaupte aber das sind relativ sinnvolle Gedanken hier
Wenn es konkret um Sepsis geht erreicht man mMn. die Verdachtsdiagnose einfacher mit dem NEWS2 Punktesystem. Das Scoring mag laut Studien zwar eine niedrige Spezifität (~63%) haben wenn es konkret um Sepsis geht, aber es ist meiner Erfahrung nach (mit solider zusätzlicher Diagnostik) ein sehr solides Tool.
Es gab dazu vor ein paar Monaten eine Recht ausführliche Diskussion hier im Forum. Dazu gab es hier diverse “Expertenmeinungen”, die, die Relevanz einer präklinischen Laktatmessung nicht verstanden haben bzw. diese nicht verstehen wollen.
Der wissenschaftliche Konsens entspricht dem hier:
Zusammenfassend verbessert die präklinische Laktatmessung die Risikostratifizierung, unterstützt Therapieentscheidungen und optimiert die Transportpriorisierung, wobei insbesondere Werte >3–4 mmol/L als Warnsignal für eine erhöhte Mortalität gelten.
Der Fachterminus dafür ist “okkulter Schock” und ich hoffe dass du insofern deine Vorgehensweise an diesen anpassen würdest (zum Wohle deiner Patienten) und eben nicht “nichts ändern” würdest
Danke für deine Erklärung zum „okkulten Schock“.
Tatsächlich kann ich da jedoch nicht mitgehen und das hat mehrere Gründe.
Vorschießen möchte ich das ich in meinen vorherigen Ausführungen tatsächlich von Schnelltests a la Corona/RSV/Troponin ausgegangen bin.
Ein Test analog wie eine BGA mit nummerischen Werten ändert die Voraussetzungen auch wenn auch hier vermutlich Abstriche bei der Test-Genauigkeit gemacht werden müssen.
Die Diskussion im einem anderen Thread habe ich nicht gelesen, ich finde es jedoch verkürzt von dir exemplarisch vier Paper zu posten und es als „wissenschaftlichen Konsens“ zu präsentieren. Ich habe jetzt nur zwei systematic reviews gefunden und eines schreibt in der Conclusion: „Few studies suggested that measuring prehospital lactate levels could change early patient care, particularly in patients with suspected sepsis. The certainty of the evidence is low in this systematic review.“
Ich möchte für die Interessierten noch ein paar mehr Paper in den Topf werfen:
Ich sehe absolut den Sinn von BGAs und Laktat-Tests in der Präklinik aber nur da wo es Sinn macht.
Was mich zu dem Punkt bringt in dem du mich zitierst. Ich glaube wir sollten Overtesting vermeiden im Sinne von „Wer viel misst, misst viel Mist“. Als ich das gestern geschrieben habe dachte ich zum einen an Schnelltests und zum anderen etwa an einen 29 Jährigen der sich den Knöchel verstaucht hat. Genauso weniger wie ich bei diesem Patienten anlasslos ein 12- Kanal EKG schreiben werde wird auch dieser Patient vermutlich nie einen Laktattest sehen, weder prä- noch innerklinisch. Eben da die Vortestwahrscheinlichkeit minimal ist und die Konsequenz aus dem Test maximal eine Aktivierung des kritischen Denkens auslöst wenn nicht sogar einen Wutausbruch über die schlechte Qualität des Tests
Hallo, ich muss vielleicht dazu sagen das ich auch eine Art Schnelltest im Sinne hatte, eben ähnlich wie die Tests in der Leistungsdiagnostik.
Mein Gedanke war schnell, günstig und niederschwellig. Nach dem Motto wenn ich mir die BGA nicht ins Auto stelle dann vielleicht ein kleines Laktat-Messgerät.
Ich hatte den Thread vor ein paar Monaten auch nicht mehr im Kopf muss ich gestehen.
Danke auf jeden Fall an alle für den Input, das hilft mir für mein Verständnis und beim lernen tatsächlich sehr weiter. Danke!
Der Biochemie Refresher ist ja eh ganz nett aber glaub ich ändert wenig wenn ich jetzt sage „der Patient hat eine metabolische Azidose mit Hyperlaktatämie“ so ehrlich müssma sein.
Der Artikel ist interessant! Aber für die Präklinik jetzt nicht wirklich von Bedeutung. Laktat ist innerklinisch auch eher ein Parameter, dessen Verlauf interessant ist, mehr als ein absoluter einmaliger Wert. So gesehen also der Benefit über eine Laktatmessung über ein kleines handheld-Gerät als Referenzwert für folgende point-of-care Test von BGA-Geräten wahrscheinlich nicht sehr von Bedeutung in der Praxis.
