Die Qualität ist natürlich endenwollend und erschwert das Ganze maßgeblich (dazu kann ich das Bild irgendwie nicht rotieren). Hier finde ich primär die Baseline in den Extremitätenableitungen schwer zu identifizieren.
Die ST-Strecke senkt in den linksventrikulären Ableitungen V4-6 deszendierend. Dazu meine ich eine leichte Hebung in V1 zu sehen, auch wenn ich mir hier, durch die verwackelte Baseline, nicht endgültig sicher bin.
Interessant wäre auf jeden Fall V3R/V4R ergänzend, ob es spiegelbildlich zu den Senkungen wmgl. Hinweise auf ein rechtsventrikuläres Infarktgeschehen gibt. Eine POCUS kann das Gesamtbild sicher sinnvoll ergänzen (Wandbewegungsstörungen? Rechtsherzbelastung bei neuem RSB? …).
Meine Konsequenz aus diesem EKG wäre die Wiederholung mit Versuch auf Verbesserung der Qualität sowie ein rechtsventrikuläres EKG.
Zur mangelnden EKG Qualität wurde ja schon etwas gesagt. Elektroden kontrollieren, insbesonder linkes Bein (grün)!
Neben dem RSB sehen wir einen üLT, also einen bifaszikulären Block vom anterioren Typ. Wie lange wissen wir nicht.
Dazu Hypertrophiezeichen, daher darf sich die ST Strecke da schon mal ändern. Akute OMI Zeichen erkenne ich jetzt nicht, als rule in sieht PMCardio jetzt auch nichts.
Da uns das Zentrum schon an die Peripherie verwiesen habe und ich jetzt auch keinen Grund sehe zu insistieren treten wir mal den Weg an.
Zur Frage ob Sono hilft? Ich erwarte jetzt nicht das wir akute Wandbewegungsstörungen sehen würden. Man könnte die Hypertrophie bestätigen bzw relevante DD eingrenzen (TAA, LAE).
NSTEMI ist eine Labordiagnose, keine EKG Diagnose. Dementsprechend gibts auch keine NSTEMI Kriterien im EKG.
Zum EKG: grüne Elektrode neu picken, nochmal schreiben. Wenn die ST-Strecken in der Vorderwand wirklich so aussehen wie sie scheinen, kann man noch die erweiterten Ableitungen schreiben → Senkungen in der Vorderwand können auf einen True Posterior hinweisen (wobei das eher bei max. Senkung in V2V3 zutrifft).
Echo könnt helfen zur Differenzialdiagnositk → RHBel bei RSB de-novo? Weil Wandbewegungsstörungen immer wieder genannt werden: ich hab ein Echodiplom und unzählige Echos am Buckel, präklinisch trau ich mir aber meistens keine abschließende Beurteilung der Wandbewegung zu (Pat. meistens am Rücken liegend, 100 Gewandschichten drüber, man schallt von der „falschen“ Seite, Bildschirm deutlich kleiner, man hat immer gefühlt eine Hand zu wenig wenn man die Loops Speichern will uswusf …).
Prinzipiell braucht der Gute aber vor allem einen Transport auf eine Notfall, eine Troponinkaskade und je nach Klinik/Echo einen DDimer bzw. eine PE Spirale.
Die Ursache könnte der RSB sein oder auch Wellens Typ B.
In V6 ist die ST-Senkung nach dem ersten QRS-Komplex 4mm, beim zweiten QRS-Komplex gibt es gar keine Senkung und beim 3ten/4ten QRS-Komplex 1mm einmal deszendieren und einmal aszendierend.
Es ist nicht klar welche ST-Strecke die „Richtige“ ist. Ich persönlich würde in dieses EKG nicht viel rein interpretieren.
Bei einem RSB sind ST Strecken normal zu beurteilen ( leichte STD in V1 und V2 darf sein). Die Senkungen können auf den hypertrophie Zeichen basieren (riesige R in der Brustwand).
Meist schau ich mir dann die Extremitätenableitungen an, aber die sind qualitativ nicht zu gebrauchen.
Gegen Wellens Typ B spricht für mich das die Ts nicht sonderlich tief sind, nicht symetrisch und der Pat nicht im beschwerdefreien Intervall (Wellens ist ein Reperfusionszeichen)
Dahinter kann sich noch immer ein OMI verstecken, aber anhand der bekannten Informationen spricht für mich mehr dagegen als dafür. Serielles hsTropT im nächsten KH.
wie bereits erwähnt wurde ist die Interpretation natürlich durch die Ekg-Qualität stark erschwert und die endgültige Diagnose schwer fix zu treffen.
Wichtig ist: wir haben einen kompletten RSB, das müssen wir bei der Beurteilung der Ischämiezeichen berücksichtigen.
Ein „normaler RSB“ hat in V1 eine ST-Senkung von so ca. 1 mm mit diskonkordanten (negativen) T-Wellen
Wenn wir jetzt annehmen dass der 1. QRS-Komplex verwackelt ist, und eher der 2. und 3. QRS-Komplex der Wahrheit entsprechen, dann müssen wir hier auf jeden Fall über einen anternioren OMI nachdenken, auch eine isoelektrische ST-Strecke wäre bei einem RSB schon verdächtig, da die ST-Strecke eigentlich negativ sein müsste.
Zusätzlich: Wenn wir uns den letzten QRS Kompelx in V1 anschauen sehen wir eine ventrikuläre Extrasystole mit LSB-Konfiguration. Wenn wir hier die modifizieren Sgarbossa Kriterien anwenden, sehen wir eine diskonkordante ST-Hebung von ca 4 mm bei einer S-Zacke von ca 15 mm - also Sgarbossa positiv - dies spricht ebenfalls für einen OMI
Eins können wir sicher sagen, der Pat. hat in V1 ein qR komplex anstatt eines normalen rsR’ Komplex, also der Pat. hat sicher einmal einen Infarkt gehabt, ob in der Vergangenheit oder jetzt gerade lässt sich daraus nicht ableiten.
Abschließend muss man sagen, dass ein wiederholtes, saubereres EKG mehr Klarheit bringen würde
bezüglich Wellens muss man unterscheiden zwischen „Wellens Zeichen (Wellen’s Sign)“ und „Wellens Syndrom“.
Die EKG Veränderungen sind das Zeichen, da gibts das bekannte Typ A (biphasisches T typischerweise V2V3(V4), teils auch in den HW-Abtlg. beschrieben) und Typ B (tief negatives T, auch typischerweise V2V3(V4)). Das ist nur die EKG Veränderung isoliert. Die EKG Veränderungen gelten als Reperfusionszeichen, und können zB auch nach erfolgreicher Intervention bei VW-STEMI beobachtet werden.
Das Wellens Syndrom beschreibt einen Patieten mit einer instabilen LAD-Stenose die immer wieder zu und aufgeht. (Viele STEMI-Patienten haben übrigens solche „on-off Beschwerden“ vor dem eigentlichen Ereignis) Dabei kann ein Pat. Wellens Zeichen im EKG in den Phasen der spontanen Reperfusion bieten - also in den Zeiten in denen er schmerzfrei (oder zumindest deutlich schmerzarmer) ist. Spannenderweise kann sich das EKG dann in den Phasen mit Schmerz wieder „pseudonormalisieren“, oder dann halt tatsächlich einen STEMI zeigen. Also für ein Wellens Syndrom braucht man bissl mehr klinische Informationen über den Pat. Und wenn man ein EKG schreibt, das in V2V3 komisch ausschaut, der Pat. aber anhaltende Beschwerden hat, wird’s vermutlich kein Wellens sein.
hier haben wir aber eher rechtspräkordiale T-Negativierungen (V1-V3) wie sie typischerweise bei RHBel auftreten können. Und ST in V4-V6 schaut auch a bissl komisch aus, könnten schon ischämietypische Senkungen ST-Strecken sein - ist halt a bissl verwackelt - könnt auch zB im Rahmen einer LVH so ähnlich ausschauen.
Hallo Landretter, danke für das Beispiel. In V1/V2/aVR ist das EKG zwar verwackelt, es lassen sich jedoch angedeutet STE iS eines OMI erkennen. Zusätzlich finden sich STD in V4-V6. Zusammen mit der Klinik des Patienten (anhaltende Thoraxschmerzen) sowie der VES (aus dem RV stammend, was ebenfalls zum Infarktgebiet passt) hätte ich jedenfalls eine Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation verabreicht und wäre in die Notfallabteilung des Zentrums gefahren.
