Ihr seid in RTW in einer Großstadt und werdet nachdem ihr gerade einen Patienten belassen habt und euch wieder frei gemeldet habt zu einem 28C04 (Schlaganfall, Plötzlich aufgetretene Schwäche oder Taubheitsgefühl (auf einer Seite)) in die Häuslichkeit alarmiert, es ist 21 Uhr. Mit euch auf dem RTW-C sitzt ein Rettungssanitäter und ein Notfallsanitäter (Mindestens NKV, sollte das relevant sein) Mitalarmiert ist ein STEMO / MSU o.Ä. das in rund 12 Minuten eintreffen solltet besetzt mit einer Fachärztin für Neurologie, einer MTR (Medizinische Technologin – Radiologie) und einer Notfallsanitäterin.
Die nächsten Krankenhäuser sind in der einen Richtung ein Maximalversorger mit Stroke Unit mit Thrombektomiemöglichkeit und in der anderen Richtung ein kleines aber feines Krankenhaus mit Stroke Unit. Eintreffzeit jeweils 5 Minuten.
Ihr selbst seid nach nur rund 3 Minuten vor Ort. Die Patientin befindet sich im 2 Obergeschoss ihrer Wohnung und der Ehemann öffnet euch unten die Tür und begleitet euch nach oben. Er berichtet, dass seine Ehefrau sich den ganzen Tag heute schon nicht gut fühlte und jetzt plötzlich gegen 20:55 nicht mehr aufstehend konnte und anders spricht. Daraufhin habe er den Rettungsdienst gerufen.
Ihr trefft auch eine wache in einem bequemen Sessel sitzende Patientin.
Der Einsatz passierte so oder so ähnlich tatsächlich wurde aber in einigen Details abgewandelt um dem Datenschutz genüge zu tun.
Was sind eure nächsten Schritte?
Welche Tests wendet ihr an?
Ich würde als erstes FAST machen, wenn positiv dann Blutzucker und wenn der Wert passt entweder auf das STEMO warten oder ASAP ins KH mit Vollversorgung. Parallel zu den ersten Untersuchungen noch mit dem Angehörigen Krankengeschichte, Allergien und Medis abklären.
„Zeit ist Hirn“ in so einem Fall. Kreislaufkontrolle ohne viel Aufwand (sehen und fühlen).
Das stimmt natürlich und das mit dem FAST ist natürlich richtig, bzw. würde in Echt parallel laufen. Dennoch wenn @BerMedic ein Fallbeispiel präsentiert ist es nicht mal so unwahrscheinlich, dass es einen gewissen Twist haben könnte
Ich widerspreche einfach mal die eine intrakranielle Blutung zu diesem Zeitpunkt eine mindestens genauso wichtige DD für einen ischämischen Insult wie eine Hypoglykämie ist. Indem man B, C überspringt in der Beurteilung oder sogar ganz auslässt kann man wichtige Hinweise übersehen und für den Patienten kann es auch in diesen 10 Minuten bis Eintreffen der Neurologin schnell bergab gehen wenn man mit der Ischämie falsch liegt und entsprechende Komplikationen einen unvorbereitet treffen.
Wenn der Patient beim FAST sprechen kann, dann hat er kein A,B Problem und C habe ich mit „sehen und fühlen“ abgedeckt. Sehen → Gesichtsfarbe und Rekap Zeit
Fühlen → Pulskontrolle am Handgelenk, wenn ich da den Puls normal fühle, ist der RR in Ordnung.
Bei 5 Minuten Fahrzeit ins nächste KH mit Vollversorgung bringe ich den Pat dorthin ohne viel Zeit noch vor Ort zu verschwenden.
Desweiteren war ja die Frage was mach ich nach dem Eintreffen und was sind die nächsten Schritte und nicht was für weitere Diagnosen kann ich stellen.
[…] und nicht was für weitere Diagnosen kann ich stellen
Ja, unsere Aufgabe ist nicht primär Verdachts-/Differentialdiagnosen zu stellen. Ich bin aber persönlich ein Fan davon, die wesentlichsten Differentialdiagnosen und etwaige Verläufe/Komplikationen im Team durchzudenken.
Hilft mir persönlich einfach mich besser auf das, was vielleicht noch kommt, einzustellen.
Danke erstmal an alle die bis jetzt mitgemacht haben
Wie ging es dann nun weiter:
Patient ist wach also A-Patient
Atemwege frei
B: Keine Zyanose, AF 16, SpO2 96, Keine sub. Dyspnoe
C: RR 112/60 beidseits, Haut warm, trocken und rosig, HF 72, normofrequentes Vhflimmern,
D: B: Keine Fallneigung oder Schwindel, E: Kein Nystagmus, keine Sehstörung, F: Facialisparese rechts, A: Rechte Seite komplett schlapp somit keine Testung möglich, 0 gefühl. Rechtes Bein normal. S: Sprache verwaschen, verständnis intakt, BZ:230mg/dl
E: Kam plötzlich beim Essen. Normal fit für das Alter
SAMPLER: A: keine // M: Blutverdünnung mit NOAK/DOAK ansonsten altertypische Medis, P:Vorbekannt sind ein DM und eine Hypertonie. L: Vor einer Halben stunde Last Seen Well, Keine Auffälligkeiten und kein weitere Riskiofaktoren.
Hoffe damit hab ich alles soweit abgedeckt. Also zusammengefast ein auffälliges (BE)-FAST mit wie richtig angesprochen Time=Brain.
Während ihr gerade mit eurem schnellen Secondary Survey fertig werdet funkt euch das STEMO an ob es nun weiter zufahren soll oder nicht benötigt wird
Losgelöst vom Fallbeispiel denke ich, dass ein der Situation angepasstes ABC einen davor bewahrt Dinge zu übersehen und es Sinn macht das auch strukturiert durchzuführen.
Als Nebenbemerkung sei noch gesagt, dass die Evidenz für Puls ist tastbar = RR ist gut nicht sehr prickelnd ist. Gerade bei Schlaganfallpatient:innen wo wir ein klares Blutdruckziel haben würde ich mich nicht auf ein hat Blutdruck Ja/Nein verlassen.
Was ist DM, Diabetes mellitus?
Da ich in Ö in den letzten 20 Jahren auf load and Go getrimmt wurde hängt meine weitere Entscheidung davon ab, wo bekommt die Patientin schneller eine Behandlung. Warte ich auf das STEMO, wie lange müssen die noch was vorbereiten wenn sie da sind oder ist man zeitlich gesehen über das KH schneller bei einer Behandlung?
Wenn ich 5 Minuten von einem KH mit Vollversorgung inkl. Stroke weg bin… Basisversorgung, Werte erheben (Zucker!), FAST und dann ab ins Krankenhaus.
Ganz egal was wirklich alles dabei rauskommt, Time is Brain und ja wir können draußen noch so gut und toll sein aber ein Krankenhaus ist ein Krankenhaus.
Auch wenn der Patient im Nachhinein keinen Schlaganfall o.Ä. hat ist er in dem Krankenhaus „vollversorgt“
Da wir das Konzept STEMO in AT nicht kennen würde ich nach lokalen SOPs entscheiden. Für Berlin wäre das:
Einsatz RTW gemeinsam mit STEMO Von STEMO-Behandlung profitieren vorwiegend Patienten mit akutem neurologischen Defizit mit „last seen well“ innerhalb der letzten 4 Stunden. In diesen Fällen ist das Eintreffen und Tätigwerden des STEMO besonders sinnvoll. Etwaiges Abbestellen des STEMO möglichst erst nach Informationsaustausch direkt über TMO
Basierend auf LSW wäre das nach SOP S3.1 also sinnvoll
Da wir formal einen RR sys von unter 120mmHG haben könnten wir schon mal bis zum Eintreffen des STEMO eine Infusion anhängen.
Da ich eure Zusammenarbeit mit dem STEMO nicht weiter kenne, fällt es mir schwer hier eine weitere Entscheidung über die SOP hinaus zu treffen. Vermutlich wird man je nach Gegebenheit (urbanes Gebiet) schon mal einen raschen Transport ins STEMO Fahrzeug anstreben?
Persönlich würde ich die Situation kurz dem STEMO beschreiben. WIr sind 5Minuten vom Maximalversorger weg. Zammpacken und fahren oder wollt ihr vor Ort therapieren? Wie gesagt, habe ich den Luxus eines STEMO nicht und würder daher aus persönlicher Erfahrung selbst transportieren. Vielleicht kannst uns in der Aufklösung etwas genauer beschreiben (über den geteilten Link hinaus) wie ihr das STEMO verwendet. Würde mich interessieren, Danke!
Wenn ein Patient sprechen kann ist B nicht automatisch in Ordnung.
Ein tastbarer Puls bedeutet nicht dass der RR in Ordnung ist. Dieser kann nämlich nicht nur zu niedrig sondern auch zu hoch sein und dann ist er wirklich exzellent tastbar.
Unter Umständen ist ein Patient nicht stabil genug für eine 5 minütige Fahrt aber mach was du meinst.
Ich persönlich halte es für fahrlässig bei einem Patienten nur ein FAST+ zu machen und dann einzupacken und zu fahren weil in der Alarmierung ein Stroke Code steht ohne relevante Differentialdiagnosen auszuschließen.
Völlige Plegie und fehlende Sensorik in der rechten oberen Extremität klingt schon nach nem ordentlichen Insult, also höhere Wahrscheinlichkeit, dass eine Thrombektomie notwendig ist.
Der Druck kommt mir für einen ischämischen Insult eher niedrig vor, daher DDx hämorrhagischer Insult.
Bei beiden Sachen bringt mir der STEMO so weit ich sehen kann nichts. Daher telefonische Rücksprache mit STEMO ob load-and-go Richtung Maximalversorger nicht zielführender wäre.
Da wir trotzdem ein neurologisches Problem haben, würde ich, ohne Erfahrungsgehalt mit der Arbeit einer solchen Ressource, dieses weiter zu fahren lassen. Daher nach der Primary Survey einen raschen Transport aus der Whg anstreben um die weitere Behandlung umgehend gemeinsam mit dem Neurologen/in fortzuführen.
Da keine einseitigen Störungen der unteren Extremitäten vorliegen, ist neben einem wahrscheinlichen Apoplex auch eine postiktale Parese nach einem fokalen Anfall in Betracht zu ziehen (Hinweise wie Zungenbiss? oder Anfallsanamnese?)
Ist im aktuellen Fallbeispiel zwar anhand der Symptomatik und des abrupten Onsets eher unwahrscheinlich, aber wie ist denn die KKT?
Find ich bei Neuro-Patient*innen immer auch relevant hinsichtlich etwaiger Meningitis/Enzephalitis.
Muss ja nicht unbedingt in Berlin stattgefunden haben
Sich an SOPs zu halten ist sicherlich eine gute Idee ebenso, nachzulesen wenn man was nicht im Kopf hat.
@flow Kein Kopfschmerz, Keine Übelkeit @123MOMO Gute Idee, Auch sowas wie eine Toddsche Parese kann es sein. Gab es aber Keine Hinweise dazu. @guom Die KKT, im Ohr gemessen war unauffällig und es gab keinen Hinweis auf Meningitis o.Ä.
Wie von vielen von euch angesprochen. Ist Kommunikation mit dem STEMO/MSU wichtig. Ich hab Ihnen meine Befunde mitgeteilt und da Patient:innen mit Antikoagulation durch das STEMO nicht behandelt werden konnten/mussten sie ihre Anfahrt abbrechen.
Lyse und Antikoagulation ist ein komplexes Thema was meinen Horizont deutlich sprengt und präklinisch vermutlich schwieriger ist als innerklinisch. Auch wenn zumindest, die MSUs hier auch Antidote dabei hätten.
Wie ging es nun weiter?
Die Patientin bekam einen großlumigen Zugang fürs CT und eine Infusion und wir fuhren nach Voranmeldung ins Krankenhaus. Wirklich substanziell stieg der RR darunter nicht, jedoch verbesserte sich trotzdem die Motorik etwas.
Im CT zeigte sich dann weder Blutung noch Ischämie sondern eine hochgradige einseitige Carotis Stenose die wohl in Kombination mit dem niedrigen RR die Symptome verursachte.
Warum hab ich diesen Fall vorgestellt. Zum einen dachte ich wäre es Interessant für euch wenn ihr euch Gedanken zu MSU/STEMOs machen müsst.
Zum anderen war das mein erster Stroke, der Analog zur SOP der Berliner Feuerwehr die DD Hypovolämie erfüllt.
Habt ihr noch Fragen zu dem Einsatz oder STEMOs etc?
Danke für eure Aufmerksamkeit <3
