NKI-Diskussion

Rettungsdienst & Krankentransport Aus-, Fort- und Weiterbildung
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Ich habe durch eine Nachfrage genau das versucht herauszufinden - auch im Hinblick auf die mögliche durchgehende Herzdruckmassage - und habe die Antwort bekommen, dass es dafür keine Evidenz gäbe.

Im Hinblick auf das Outcome der Patienten gibt es keine Hinweise, dass irgendeine Art der Atemwegssicherung irgendeiner anderen Art überlegen wäre (oder der Beutel-Masken-Beatmung ohne irgendwelche Hilfsmittel). Allerdings muss man hier natürlich sagen: „the absence of evidence is no evidence for absence“.

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@ Leibschüsselfahrer: „the absence of evidence is no evidence for absence“ genau das ist das Problem ich habe dazu auch nachgefragt und erhielt die gleiche Aussage, weil solche Studien ethisch nur schwer zu rechtfertigen sind.
Denn wie will man argumentieren, dass man jemanden im Rahmen einer Reanimation keine ETI zukommen läßt obwohl es möglich gewesen wäre. Wie gesagt ein Larynxtubus oder ähnliches ist in der Hand des Ungeübten sicher besser als ein ETI, doch in der Hand des Geübten wird weiterhin vom ETI als bessere Variante ausgegangen.
Die Frage ist halt ab wann ist jemand geübt?! Ach ja dies ist für NFS - NKI eine hypothetische Frage da mit einer bis zwei Wochen Notaufnahme oder Anästhesie / Intensiv ist es nicht getan.

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Naja, das wird von mehreren Fachgesellschaften ähnlich gesehen. Es läuftt meist auf ca. 200 Intubationen bis mans kann raus und dann 10 pro Monat. Schafft auch kein nicht-klinikgebundener Notarzt.

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Habe in meiner Mitschrift nachgelesen. ETC-Faculty sagte in der ERC/ETC Joint Session mind. 150 zum Lernen, mind. 20 pro Jahr zum Aufrechterhalten der Skills.

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Dar ich mal ganz ketzerisch eine wirklich böse Frage einbringen:
Ist die ETI bei „optimaler“ Vorbereitung auch des Umfeldes, richtiger Lagerung des Patienten, (korrekter Einstellung der Stimmritze), korrekten Kontrollen der Tubuslage im „Normalfall“ (ich weiß, den Normalfall oder den Normalpatienten gibt es nicht) wirklich so extrem schwierig? Ich meine jetzt nicht Kinder, oder anatomische Schwierigkeiten.

Im CIRS (Critcal Incident Reportin System - Notfallmedizin) werden 10% schwierige Notfallintubationen erwähnt. Und weiter: Auf dem Kongress der „European Society of Emergency Medicine“ 2008 in München sprach Prof. Böttiger in seinem Vortrag von etwa 3000 Todesfällen in Deutschland jährlich als Folge von Fehlintubationen in der präklinischen Notfallmedizin.

Wie viele unerkannte und nicht behobene Fehlintubationen habt Ihr in Eurer Einsatzpraxis vor Ort wirklich gesehen???

Schwierigkeiten ja (meine jetzt nicht das kontraindizierte und unsinnige Herumgestochere im Larynx, das lokal noch mehr Schaden anrichtet, oder das Zurückstellen aller anderen Maßnahmen in der Patientenversorgung zugunsten unzähliger Intubationsversuche die dann auch noch die Hypoxiezeit verlängern …), aber erfolgloses Abbrechen der Intubation. D.h. das „gesamte“ Fachpersonal vor Ort, gleich welcher Couleur, hat es nicht geschafft den Patienten zu intubieren… Wie oft ist das vorgekommen???

Es darf auf mich eingeprügelt werden… :blush:

[size=75]Mir ist bewusst, das ich von ganz anderen Voraussetzungen als in der normalen Wirklichkeit ausgehe… In meinem/unserem Team war das immer eine Teamarbeit, wo natürlich die NA der primäre Intubator war, aber bei oder nach Problemen diese Aufgabe gerne auch mal an das anwesende „Pflegepersonal“ weiter gegeben hat.
Ich gebe zu: Pflegepersonal ist nicht Pflegepersonal vgl. Anästhesie/Intensivpflege vs. Augenambulanz, langjährige Erfahrung im RD vs. frisch „Gfangte“ usw. usw.
Ich weiß, der Vergleich hinkt sowieso, weil diese Zusammensetzung ist auch in der NFR eher die extreme Ausnahme… aber wir kamen in diesem Team halt dich immer wieder zu annehmbaren Lösungen, auch mit Alternativen zur ETI, und man darf es sowieso nicht laut sagen, wenn es bei einer abgebrochenen Reanimation die Lage (keine Angehörigen oder Zuschauer usw. anwesend, Zeit und Material vorhanden) erlaubt hat, dann wurde erst recht „geübt“.
Ein einziger Fall ist mir untergekommen, bei einem Polytrauma nach PKW gegen Bus konnte der „junge Patient“ trotz aller Bemühungen nicht intubiert werden. Der Trachea-Abriss konnte erkannt, aber weder durch einen Tubus von oral noch durch einen Einfädelversuch durch die offene Halswunde in zumindest den rechten Hauptbronchus, überbrückt werden - Naja, bei traumatischem Kreislaufstillstand bei Eintreffen sind die Chancen auch unter extrem guten Voraussetzungen bei diesem Verletzungsmuster eigentlich nicht gegeben.[/size]

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Hahaha… die Antwort lautet Nein, nur leider findest du diese Bedingungen in der präklinischen Situation selten vor . Das ist ja der Knackpunkt. Die präklinische Notfallnarkose ist eigentlich immer eine schwierige Intubation, die eben das Üben und die laufende Erfahrung in „normalen Situationen“ voraussetzt. Präklinisch hast du eigentlich immer irgendwelche unvorhersehbare limitierende Faktoren entweder von Seiten des Patienten oder durch die Umstände des Einsatzes bzw. beides.

Das lustige ist: Kinder sind im Regelfall sehr einfach zu intubieren und machen wenig Schwierigkeiten bei der Laryngoskopie. Die meisten Fehler entstehen hier bei der Auswahl des Tubusdurchmessers, der Intubationstiefe und bei der korrekten Beatmung.

Oft genug ! V.a. von der Flugrettung kann ich berichten dass es nicht allzu selten ist, dass man wegen oben beschriebenen „Intubations-Schwierigkeiten“ nachgefordert wird. Unnötig zu erwähnen, dass dadurch die Bedingungen für den Nachkommenden nicht gerade einfacher werden. Zahlen kann ich dir nicht nennen aber ich kann mich selbst an viele Fälle erinnern, wobei das Hauptproblem oft das NICHT-Abbrechen der fehlgeschlagenen Intubationsversuche waren. Und das ging manchmal schon bis zum reanimationspflichtigen Patienten (bei vorher eingeleiteter Narkose). Das deckt sich leider ungefähr mit den von dir beschriebenen Zahlen der Statistik.

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Ich finde die Diskussion und Einwende gegen die NKI übertrieben, die Ausbildung zur NKI rundet, wie eh schon gesagt, die sehr dürftige Ausbildung zum österr. Notfallsanitäter ab und man sollte auch bedenken dass wir lediglich bei der CPR Intubieren. Das heißt dass der Druck weit weniger groß ist, als wenn ich den Pat. einleite und eine erfolgreiche Intubation obligatorisch ist.
Wir versuchen am klinisch toten Pat. eine möglichst optimale Atemwegssicherung vorzunehmen und die Risiken das etwas schief geht sind finde ich überschaubar. Gelingt die Intubation nicht wird sofort der Larynxtubus genommen, steigt der EtCo2 Wert nicht sofort in den zweistelligen Bereich odersind auskultatorisch keinen AGs wahrnehmbar, wird der Tubus wieder entfernt. Mir ist nichts von iwelchen fatalen Fehlintubationen bei uns bekannt. Da finde ich die intravenöse Midazolam Gäbe bei im Rahmen der NKV wesentlich risikoreicher.

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[size=85]Kommentar von eklass:
Dieses Thema wurde aus [MA70] Aktuelles aus Wien herausgelöst, da immer mehr vom Topic abgegangen wurde. Auslöser waren diese beiden Postings:[/size]

[size=85]
aus: viewtopic.php?f=7&t=469&start=150#p4977
[/Kommentar]:wink:[/size]

[size=85]aus: viewtopic.php?f=7&t=469&start=160#p4978 (Anm. v. eklass)[/size]

Interessant ist im Bezug auf den NKI wie weit hier die Vorstellungen der Organisationen in einem Bundesland auseinander gehen. Während bei der MA70 der Kurs konsequent jährlich angeboten wird und schon jetzt NKx für Transportführer gewünscht (wohl nur eine Frage der Zeit bis die defacto-Verpflichtung kommt) wird und wohl in ein paar Jahren auch explizit der NKI, bei der JUH ebenfalls konsequent angeboten und rezertifiziert wird, beim ASB zwar nur unregelmäßig angeboten allerdings konsequent rezertifiziert wird, wird er beim RK defacto völlig eliminiert.

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Bei uns wird er nimmer freigegeben aber ausgebildet. Die NKI dürfen laryngoskopieren (reinschauen - bei Atemwegsverlegungen etc) aber nicht intubieren.

Das kann sich aber wieder ändern und irgendwie hat es auch Sinn gemacht. Ich habe bei uns niemanden getroffen (incl. HA) der meinte er hätte pro Jahr mehr als 5 Gelegenheiten (!!) gehabt. Somit ist das ein guter Mittelweg - und vielleicht tut sich ja mittelfristig wieder was.

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der hintergrund warum es die nki nicht mehr gibt ist weil es erstens niemand zahlt (also den aufwand und fürs gesetz reicht ein nfs) und zweitens noch immer leute am werk sind die meinen früher ist es auch ohne gegangen und so. beim rk sind ja auch viele ärzte für ein kompetenzen fürs sanis ein rotes tuch sind. das is vielleicht ein unterschied zu anderen organisationen aber ich hab dieses standesunterschied schon immer stark empfunden also als gegensatz und nicht als miteinander.

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nein, der grund, warum die NKI beim RK nicht mehr freigegeben ist (und wie oben geschrieben auch bei der JUH), ist, dass einfach der stand der wissenschaft und der erfahrung, ein anderer ist, als vor 14(!) jahren, also die NKI eingeführt wurde:
man weiß mittlerweile, dass das atemwegsmanagement mit supraglottischen devices (die mittlerweile viel breiter zur verfügung stehen als 2002) durch den unerfahrenen (=nicht-anästhesist) für den patienten weit besser ist, als die endotracheale Intubation durch jemanden, der dafür einen schnellsiedekurs gemacht hat, und eine handvoll gelegenheiten pro jahr hat, das dann in der praxis anzuwenden.

und nein, die leute die beim RK DAFÜR (ich spreche von medizinischen entscheidungen auf höchster ebene, nicht irgendwas in irgendwelchen bezirksstellen), zuständig sind, handeln nicht aus standesdünkeln, sondern auf wissenschaftlicher basis.

PS: ich finds ja immer sehr witzig, dass gerade diejenige, die für einen „professionellen“ rettungsdienst und gegen „hobbyrettung“ eintreten, die gleichen sind, die die NKI verteidigen. sorry, eine bessere definition von „hobbytätigkeit“ als die endotracheale intuation durch jemanden mit der ausbildung und erfahrung eines NKI gibt’s wohl gar nicht…

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Die NKI ist wie schon gesagt nicht nur die endotracheale Intubation, sondern 1. auch die Laryngoskopie bei der totalen Atemwegsverlegung und 2. die maschinelle Beatmung. Über die Notwendigkeit der maschinellen Beatmung durch den Sanitäter kann man im Regelrettungsdienst natürlich streiten - sicher aber nicht über die Sinnhaftigkeit im Großschadens- oder Katastrophenfall.
Der Goldstandard ist auch weiterhin die endotracheale Intubation, sie wird auch weiter für Notärzte (meist nicht-anästhesisten) empfohlen, da nur die ETI einen sicheren Aspirationsschutz gewährt. In Wien gibt es genug erfolgreiche Intubationen durch NKI. Der NKI hat sich hier bewährt - natürlich aber auch der LT als sichere Rückfallebene für NKI+NAs - aber natürlich auch für Sanitäter mit niedrigeren Ausbildungsstufen.

Zustimmung jedoch, dass die ETI für Personal, das es nie anwenden kann nicht geeignet ist - wer also hier nicht die erforderlichen Intubationen im Rahmen der Einsatztätigkeit zusammenbekommt müsste dies im Rahmen eines Praktikums nachholen. Wenn dies nicht möglich ist, sollte man die Tätigkeit auf die Laryngoskopie bei der Atemwegsverlegung, die meiner Meinung nach das wichtigste an der NKI ist und auf die eventuell notwendige maschinelle Beatmung beschränken.

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nun ja… Goldstandard sind laut ERC 30 Intubationen pro Jahr… gibt nicht viele die das zusammenbringen … nicht mal im Regeldienst als NA auf diversen Stützpunkten.
Maschinenelle Beatmung gut und schön … nur a) tritt der Großunfall-, Katfall gottseidank selten ein und b) kann meiner Meinung nach der NA das auch dann entsprechend veranlassen
die Laryngoskopie bei Atemwegsverlegung ist gut, allerdings bedarf es hier auch wieder Übung…
und sind wir uns ehrlich: Einsatz und „OP-Bedingungen“ sind komplett verschieden.

Ich befürworte Ausbildung durchwegs und finde es auch total wichtig, bin allerdings aus Gründen wie vorige Poster schon geschrieben haben kein Freund mehr einer NKI da ich sie nicht notwendig finde. Besser wäre meiner Meinung nach NKA/NKV (die NKA allein bringt dir auch selten was) zu erweitern und spezielle Schulungen für diverse Managments einzuführen. Ähnlich des PHTLS, AMLS etc… welche diverse Dienststellen mittlerweile ja schon ganz gut mitfinanzieren

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Ganz genau!

In der Diskussion sollte man halt auch zwischen NKI und Intubation trennen. Die Weigerung des RK die Leute man grundsätzlich auszubilden verstehe ich absolut nicht. Es muss sie ja dann keiner freigeben beziehungsweise sieht das SanG genau deshalb ja eine persönliche Freigabe vor. Den Chefärzten würde kein Zacken aus der Krone brechen wenn sie ihren Leuten ein zweiwöchiges Praktikum im OP ermöglichen würden (ich weiß, dass kann man mancherorts auch so machen). Die Ausbildung ist ja auch sonst zu was nutze (Intensivtransport zb).

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Jaja…schön und gut aber jetzt mal was ganz anderes dazu:

Ich weiß zwar nicht wie das in den vielen anderen Spitälern in Österreich ist, aber in meiner Stellenbeschreibung (FA Anästhesie) steht nirgendwo drinnen, dass ich NKI oder NKV oder gar NFS während ihres Krankenhauspraktikums ausbilden soll oder muss. Ich bekomme auch keinen Heller mehr dafür, dass ich die Ausbildung einer anderen Berufsgruppe leite, überwache, die Verantwortung übernheme etc. Das läuft momentan nur unter reinem Idealismus und „Gut Will“ für das NFS-KH Praktikum und NKV und das gerne, NKI bilden wir nicht aus. Ich weiß auch nicht, ob der leitende NA des Stützpunktes offiziell dafür verantwortlich ist und/oder irgendwas dafür bekommt (werd mich morgen mal erkundigen). Vielleicht ist das ja in Wien anders… :laughing:. Bevor sich jetzt alle über die geldgierigen Ärzte aufregen (damit kann ich leben :wink: ) aber immerhin ist der NK…X Mitläufer während des ganz normalen OP Programmes und verursacht auch für den verantwortlichen Arzt zusätzliche Arbeit und der Job ist KEINE ehrenamtliche Tätigkeit, sondern wir verdienen unsere Brötchen mit dem Beruf. Insofern wird das auch ein Grund sein, warum viele Ärzte nicht besonders daran interessiert sind NKI etc… auszubilden und die Chefärzte damit sehr zurückhaltend sind wie oben beschrieben. Bei Anästhesisten die fix im NA System verankert sind ist das meist etwas anders, da sie sehr wohl daran interessiert sind gute NFS im Boot zu haben. Bei NKV und NKI schaut das mangels Sinn im derzeitigen System wieder etwas anders aus (zumindest bei uns). Wie gesagt, ich spreche z.T. für NÖ.

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Ich muss Dir das leider ganz hart sagen: Es steht vielleicht nirgendwo speziell drinnen, aber wenn dein Chef der Meinung ist das wird jetzt gemacht wird ist das dein Job. Das ist ein grundlegende arbeitsrechtliche Sache - der Chef gibt die Weisung und der Mitarbeiter hat dieser zu Folgen. Natürlich gibts da im ärztlichen Bereich Ausnahmen (ärztliche Kunst - Weisungen hinsichtlich der Ausübung der ärztlichen Tätigkeit) aber das betrifft sicher nicht die Frage wer jetzt wann und wie viel davon ausgebildet wird. Außerdem ist das mehr ein Problem der Weisungen von Nicht-Ärzten an Ärzte (die sind nämlich nach hA im großen und ganzen unzulässig).

Auf eine berufspolitische Diskussion kann man das sicherlich nicht herunterbrechen :wink:

Es ist eben eine Aufgabe der Organisationen Praktikumsplätze zu organisieren - das muss man mit den Primaren ausreden und es wird in der Regel passen. Das Personal hat sich dann halt zu fügen (oder es kann sich einen anderen Arbeitgeber suchen - das muss man so hart sehen). Wenn man die Ausbildung nicht anbietet wird es den Mitarbeitern schwer möglich sein derartige Praktika zu machen. Es beginnt beim finden der Praktikumsstelle und endet spätestens beim fehlenden Versicherungsschutz über die Organisation.

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Tut mir leid aber, und da verstehe ich auch den Einwand von Rheobase, die Krankenhauspraktika im Rahmen der Ausbildung zum NFS und NKV gehören der Aufsicht der Pflege.
Fallen sie nicht in den Rahmen der Ausbildung halte ich „Stechpraktika für Fortbildungsstunden“ etc. ohnehin für schwer bedenklich und mache dies auch sicherlich nicht.

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das wage ich jetzt mal ganz ernsthaft zu bezweifeln.
in einem Arbeitsvertrag (in meinem zumindest) steht idR drinnen „als was“ man angestellt ist.
wenn ich also einen Arbeitsvertrag als Arzt habe, und mein Chef ist jetzt plötzlich der Meinung, meine Tätigkeit soll in Zukunft nur daraus bestehen, das stationsklo zu putzen, dann wird diese Anweisung wohl nicht halten, weil nicht im Einklang mit der vertraglich festgelegten Tätigkeit.

die Ausbildung von nicht-ärzten ist sicher kein ganz so krasses Beispiel und wäre wohl auszujudizieren, aber dass man einfach „alles machen muss was der Chef anschafft“ ist sicher keinesfalls so. es sei denn, man unterschreibt einen Arbeitsvertrag als leibeigener…

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Ich kann dir versichern so läuft’s nicht. Die Zeiten des Südstaaten-Kolonial-Führungsstils sind in den allermeisten Krankenhäusern endgültig Geschichte. Wenn ein Chef heutzutage so agieren würde wär er schnell seine Mitarbeiter an der jewiligen Abteilung los. Wenn bei uns jemand keinen Praktikanten im OP haben möchte dann hat der Praktikant Pech gehabt. (Was eh so gut wie nie passiert) . Für die Ausbildung der eigenen Ärzte gibt’s eine/n oder mehrere Ausbildungsdeligierte/n , der die Rahmenbedingungen im Vorfeld mit der Abteilungsleitung besprochen und Ausverhandelt hat. Wie Eklass schon richtig sagt, die Krankenhauspraktika der NFS und NKV gehören prinzipiell der Pflege. Beim NKI wirds da aber ausbildungstechnisch schon schwierig, beim NKV auch schon oft. Die Ausbildung von „Berufsfremden“ Nicht Ärzten in einer Kompetenz wie die endotracheale Intubation ist ganz sicher nicht Teil der Stellenbeschreibung und basiert wenn dann nur auf freiwilliger Basis. Ohne die entsprechende Klärung der Verantwortlichkeiten bzg. Schäden und Versicherung sowie der Frage nach der Entlohnung bei Ausbildung von Spitalsfremden Personen würd ich das sicher nicht machen.

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Man kann Zitate natürlich auch verkürzen :wink:

Generell ist zu sagen, dass niemand Leibeigener wird weil jeder jederzeit kündigen kann.

Die Weisungsbefugnis wird nach hA nur durch die „Sittenwidrigkeit“ begrenzt.

Dennoch - mit Hausverstand - wird natürlich kein Primar die Weisung „putz das Klo“ geben. Die Weisung „lern dem Praktianten intubieren“ wäre jedoch ohne jeden Zweifel absolut rechtmäßig.

So easy cheesy ist das trotzdem nicht: wenn ein Primar will, versauert jeder Facharzt in der Präanästhesieambulanz. Ganz auf die leichte Schulter würde ich „Weisungen“ daher auch nicht nehmen.

Letztlich ist aber auch die Frage, warum wir dieses Thema auf der „maximale Eskalationsstufe“ Ebene diskutieren müssen. In meinen Augen sollte das eigentlich kein größeres Problem sein…