TRANSTHORAKALE PFÄHLUNGSVERLETZUNG

http://www.wehrmed.de/article/2584-lehrstunde-einsatzmedizin-transthorakale-pfaehlungsverletzung.html

Zusammenfassung:

Vorgestellt wird des Fallbeispiels eines 54-jährigen LKW-Fahrers, der sich bei einem Auffahrunfall eine transthorakale Pfählungsverletzung mit einer scharfkantigen Planke zuzog. An diesem Beispiel lassen sich viele wesentliche Aspekte der Notfallversorgung im Auslandseinsatz herausarbeiten.

Aufgearbeitet wird der Transport unter Spontanatmung, die durchgeführte Diagnostik im Schockraum und die unmittelbar anschließende Therapie. Während der operativen Versorgung wurde bei dem kreislaufinstabilen Patienten temporär eine manuelle Kompression der thorakalen Aorta durchgeführt. Aus der Versorgung dieser hochdramatischen Verletzung wurden folgende fünf plakative Aussagen abgeleitet, die vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur diskutiert werden.

Die endotracheale Intubation ist kein Muss.
Das Crossclamping der thorakalen Aorta ist hocheffektiv.
Die explorative Laparotomie schafft Sicherheit.
Der Perforationsgegenstand muss ausreichend gekürzt werden.
Die Intensivtherapie stabilisiert den Verletzten.

Nettes Fallbeispiel und ein gutes Beispiel für die Kernprinzipien internationaler Traumaguidelines.

Keine unnötige Verzögerung eines Transportes → scoop and run
Keine präklinische Intubation, wenn nicht unbedingt notwendig.

Egal ob im OP, im Schockraum oder Präklinisch:
Permissive Hypotonie macht Sinn.
Treat first what kills first. (air goes in and out, blood goes round and round)
Keep it simple. (Erst einfache und schnelle lebensrettende Maßnahmen, dann erst die länger dauernde definitive Versorgung)

Lehrreicher Fall, Danke fuer den Link.

Klingt sinnvoll, ja.
Noch ein paar Kommentare, diskussionshalber:

Man muss die Faelle jedoch auch erkennen wo Verzoegerung praeklinisch eben nicht unnoetig ist und erweiterte und invasive Massnahmen eben schon einen Unterschied machen koennen.
Im Artikel sagen sie selbst kritisch dass die Indikation zur Narkose und Intubation in so einem Fall gegeben ist.
Der Arzt in dem Fall aber darauf verzichtet hat weil der Patient nicht wirklich in Rueckenlage zu bringen war. Diesen PAtienten so zu transportieren birgt schon auch Risiken.
Der Patient hat natuerlich erhebliches Risiko sich respiratorisch zu verschlechtern (bereits tachypnoeisch und fast hypoxisch, und shunt durch die schlechte belueftung links evtl, und analgosedieren muss man ihn auf jeden fall, was das eher noch verschlechtert).
Wenn er zum TCA wird muss man dann im engen RTH oder RTW intubieren, bds entlasten und evtl sogar thoracotomieren (um eben die Aorta oder die eine Lunge zu klemmen, wie es beim HEMS London ‚routine‘ SOP ist).

Darf man nur nicht vergessen dass das Prinzip der permissiven Hypotonie nur Expertenmeinung, nicht wirklich evidenzbasiert (v.a. Tierversuche), und immer noch heiss diskutiert wird.
emdocs.net/foamed-roadmap-pe … potension/
Ich persoenlich finde es halbwegs logisch, vor allem in Zusammenhang dass wir nirgends praeklinsich Blut und Plasma mitfuehren die Alternative bei Hypovolaemie nur Kristalloide oder Katecholamine sind was beides dem Patienten kurz- oder langfristig auch schadet. Also bevor 4l Fluessigkeit und 1 Gamma NOR praklinisch lieber Blutdruck 70/30 (wenn kein SHT).

Nur es ist gut zu wissen dass das nicht so ganz gewiss ist wie viele glauben ob permissive Hypotonie ueberhaupt Sinn macht.

Im Artikel zB geben sie Blutdruck 90/60 mit Frequenz von 74 (netmal tachycard) an, geben jedoch trotzdem 1l kristalloid 1l kolloid und noch hyperhaes, was permissive Hypotonie angeht eigentl echt sauviel Fluessigkeit ist.
Wenn er auf 90/60 mit Frequanz halbwegs stabil ist wuerde man nach permissiver Hypotonie nicht so viel Fluessigkeit geben. Im Gegenteil, 90 Systole braucht er nichtmal (da nichts von SHT dabei steht), jedoch so viel Fluessigkeit schadet ihm langfristig (v.a. die kolloide und das hyperhaes).
Aber vielleicht war die Fluessigkeit noetig um ihn halbwegs stabil zu halten… Kann man nicht gut auslesen aus dem Artikel.

Na servas…
Diese SOP hatt der Londoner HEMS hoffentlich aus dem Drehbuch zu Grays Anatomy abgeschrieben :laughing::astonished:

Nein, das ist aus dem echten Leben…
Im letzten Jahrhundert als ultima ratio von „Strassen-Chirurgen“ schon praktiziert, und in London heute auch in Anwendung:

BBC „An Hour To Save Your Life“, Series 2 Episode 1: Between Life and Death
Press coverage: Witnesses tell of ‚horrific scenes‘ as paramedics tried to save life of German cyclist killed at Ludgate Circus
Training/Demonstration of pre-hospital thoracotomy by London HEMS.

zugegebenermassen vom Extremsten von dem ich je Material gesehen habe…

2012 in Graz:

http://dgina.de/blog/2013/11/24/life-or-limb-saving-procedures-spektakulaere-lebensrettung-mit-praeklinischer-thorakotomie/

http://download.springer.com/static/pdf/882/art%253A10.1007%252Fs00113-013-2484-0.pdf?originUrl=http%3A%2F%2Flink.springer.com%2Farticle%2F10.1007%2Fs00113-013-2484-0&token2=exp=1458858286~acl=%2Fstatic%2Fpdf%2F882%2Fart%25253A10.1007%25252Fs00113-013-2484-0.pdf%3ForiginUrl%3Dhttp%253A%252F%252Flink.springer.com%252Farticle%252F10.1007%252Fs00113-013-2484-0*~hmac=890d319fcfd47e1cd3b96a8189d9230709dfaa640e4bca32688e433136db5a26

Hier aus dem Grazer Kongress ein wirklich guter Beitrag von Gareth Grier vom Londoner HEMS.

https://www.youtube.com/watch?v=RJqrpGUJtWg

Was das ganze für unser Rettungssystem hier in Österreich bei allem Lobgesange weiter oben relativiert , bringt er im Video sehr gut ab Minute 27:10 !
Aber mal schauen was die Zukunft hier auch bei uns im Alpenland bringt…

Sein Vortrag war super, ja!
Andere Vortraege zu dem Thema, wenn es jemand mehr interessiert:

Gareth Davies, der Leiter des london hems:
londoncardiacarrestsymposium … avies.html

prof. james manning zu traumatic cardiac arrest:
youtu.be/f9XSYIHIEts

thorakotomietraining am sysdney hems: youtube.com/watch?time_cont … qltLKpuCig
thorakotomietraining am london hems: youtube.com/watch?v=vd9gKGkGFd4

Resuscitative Thoracotomy by Raul Coimbra: youtube.com/watch?v=naUT46aLIDM

crack the chest by john hinds (1980-2015): youtube.com/watch?v=GFX_tocJShA