Interaktives Fallbeispiel

Hi zusammen,

ich dachte mir der letzte Einsatz diese Woche könnte sich evtl. für ein kleines interaktives Fallbeispiel eignen.
Vorneweg: Die abschließende Diagnose habe ich dazu leider nicht.

Regeln: Damit alle ein bisschen mitmachen können, pro Beitrag nur 2 Fragen.
Ich werd’ versuchen die Fragen gleich zu beantworten qie der Pat. sie uns beantwortet hat. Also immer nur das nötigste, dass die Frage grad beantwortet ist ???..

Ihr könnt Werte auch mehrmals abfragen. Ich hab’ den zeitlichen Verlauf der Werte vor mir.

Los gehts so:
Alarmierung gegen 19:40, „m70j, Atemprobleme, prä-kollaptisch, bekannter Herzpatient“, mit SoSi, ohne NA, ca. 3 Minuten Anfahrt,
Besatzung: 1x NKI, 1x NFS, 1xRS

EO ist ein Wohnblock, 1. Stock,
Bei Ankunft am EO, wird euch von der Ehefrau des Pat. die Tür geöffnet. Pat. sitzt im Wohnzimmer auf der Couch

Go…

Wie präsentiert sich der Pat. erster Eindruck: wie sitzt er da?
Hautfarbe bzw Hautkolorit?

Mein erster Gedanke als ich den Pat. sehe war „Nicht kritisch“. → So ein „Tick“ von mir

Der Pat. sitzt in seinem Pyjama ganz normal auf der Couch. Hände liegen gemütlich im Schoß.
Hautfarbe rosig. Keine Zyanose erkennbar.

Pat. reagiert adäquat auf das Team.

Auffällig ist die Haut selbst:
Symbolbild aus dem Internet:
7e4addeee61c0c79b4edc9c220dc808b.jpg

Dann würde ich in nach xABCDE untersuchen.
Natürlich haben wir vorher die Situation als sicher eingeschätzt, eine Covidverdachtsanamnese durchgeführt (die anscheinend negativ ausfiel) und unsere PSA angelegt sowie unsere Kommunikationsmittel dabei

Na dann. Was willst du wissen?

Situation ist sicher.
Covidverdacht? Musst fragen was du wissen willst. Antigenschnelltest haben wir aber nicht mehr am RTW.
PSA sowiso.
Kommunikationsmittel ist bei uns vorrangig das private Handy. Funk wäre aber auch dabei.

Hat der Patient Fieber, sind die lymphknoten geschwollen?

Temperatur ist 36.1°. Lymphknoten nicht geschwollen

Die Covidanamnese an der Wohnungstüre: Hat jemand im Haushalt Fieber/ Husten/ Atemnot ohne andere plausible Erklärung/einen positven Test-> nein-> ab zum Patienten.

Ersteindruck des Patienten: Reagiert?, Atemuster (auffällig?) Hautfarbe?

→ Annäherung

X Blutung sichtbar?
A Frei? Gefährdet?
B Beidseits belüftet, Atemgeräusche, Atemzugsvolumen suffizient, Frequenz, Thoraxexkursionen, Stauungsszeichen, Zyanose, Trachea mittelständig, Thorax stabil
C Radialispuls palpabel, Rythmus, Frequenz, Rekapzeit, Abdomen (druckdolenzen, Defense?), Hautkolorit,
D Pupillen, FAST, Kraftverschluss, Emesis, vertigo, nausea, Orientierung, DMS
E Inspektion des Körpers nach Auffälligkeiten

Mit diesen Ergebnissen Entscheidung Kritisch/nicht kritisch + 10 4 10

Niemand anderes als der Pat. hat Atemprobleme.

Nein

Frei

Beidseitig vesikuläre Atemgeräusche.
AZV suffizient,
Frequenz erhöht. Ca 20-25/min,
Thorax hebt und senkt seitengleich,
keine Stauungszeichen,
keine Zyanose,
Trachea regelrecht,
Thorax stabil

Puls gut tastbar, rhythmisch, 60/min, Rekap, 2-3sekunden, Abdomen unauffällig, Haut wie bereits beschrieben

Pupillen normal, FAST unauffällig, kein erbrechen, kein schwindel, keine übelkeit, jetzt pözs voll orientiert,
DMS?? Ist das Duchblutung Mobilität Sensibilität? Heißt bei uns MDS… unauffällig

Es fällt ein Verband am Unterschenkel rechts und eine große längliche Narbe über den gesamten linken Unterarm auf. Ansonsten unauffällig.

Cool das wir mal wieder eine Fallbesprechung haben! (y)

SAMPLERS?

Ich gebe jetzt mal auch nur das wider, was wir vom Pat. gehört haben. Datailfragen müssen von euch kommen :wink:

S: Seit er am Freitag aus dem KH nach Hause gekommen ist hat er selbst bei geringer Belastung Atemprobleme. Heute gegen 16:00 im Einkaufszentrum war es schlimmer als sonst.
Zuhause gegen 19:30 wollte er über die Stiege in die Wohnung. Da bekam er starke Atemnot. Ehefrau setzte dann den Notruf ab. Ihr Mann wäre zu dem Zeitpunkt enorm verwirrt gewesen und hätte nicht gewusst was um ihn herum geschieht.
A: keine
M: Regelmedikation: ThromboAss, Betablocker, 2x Blutdrucksenker, Cholesterinsenker, orales Antidiabetikum, Eisentabletten, Zusätzlich: heute morgen Antibiotika fertiggenommen
P: Z.n. 4-fach Bypass vor 3 Jahren, Neurofibromatose Typ 1 (siehe Haut), Eisenmangel (regelmäßig kontrolliert)
L: Letzte Nahrungsaufnahme gegen 18:30
R: siehe Medikation, arterielle Hypertonie (gut eingestellt), Diabetes (auch gut eingestellt), kardial vorbelastet, kein Übergewicht, kein Raucher, keine bekannten Lungenprobleme

Es fällt auf, dass der Pat. beim sprechen sichtlich Probleme hat. Sprechpausen, angestrengtes Atmen

Na dann:EKG& Körperliche Untersuchung. Insbesondere die Beine würden mich interessieren.

Frisch aus dem KH entlassen mit plötzlicher Dyspnoe klingt schon stark nach TVT mit PE.
Die Betablocker können die reflektorische Tachycardie verschleiern.

Ok, für mich derzeit nicht kritisch aber potenziell ernsthaft krank, das so kommunizieren.
Derzeit B Problem
Position des Patienten verbessern (Oberkörper hoch), O2 Gabe via Maske vorerst 6L
Den Kollegen bitten RR, HF, Spo2, BZ, EKG zu erheben, währenddessen OPQRST abfragen und IV Zugang vorbereiten (lassen).

Sehr gut. Team ist gut eingebunden und alle wissen Bescheid.

Pat. sitzt immer noch.

Haben wir nicht gemacht. Aber schadet sicher nicht.

RR konnte vom Corpuls nicht gemessen werden. Der junge RS misst den RR manuell, wirkt sichtlich verunsichert und gibt 50/40 bekannt.
Da der Patientenzustand dafür „zu gut“ scheint, wird nochmal am anderen Arm nachgemessen und der Wert kann bestätigt werden.

HF: aktuell 60/min
SpO2: 98% bei Raumluft
BZ: 175 mg/dl

OPQRST ist ja eig. für Schmerzen gedacht. Pat. hat keinerlei Schmerzen

Zugang gelegt, Blut abgenommen, EloMel langsam tropfend angehängt,

1-1.jpg
Da man das am Streifen nicht sieht:
Die Exrasystolen waren nicht häufig und monomorph.

Zusatzinfo: Wir haben Telemetrie, der Notarzt kann mit dem diensthabenden Kardiologen rücksprache halten bzgl. ja/nein Herzkatheter,

Beine „normal“. Unter dem Verband am rechten Bein befindet sich ein Rotlauf.
Er war auf Kur im Osten Österreichs und war dort wegen des Rotlaufs ein paar Tage stationär. Daher auch die Antibiotika.
Der Rotlauf ist schon deutlich besser geworden. Bein nicht mehr stark geschwollen. Nicht druckempfindlich. Keine Schmerzen. Temperatur normal

War definitiv auf unserer Liste der Möglichkeiten

Ok fassen wir mal zusammen, multiple Vorerkrankungen, dazu passende Medikation, bis auf die Hypotonie die Werte o. B, (Belastungs)Dyspnoe, Beine unauff.
Wenn es die Möglichkeit des TNA gibt diesen aktivieren zum drüberschauen und weitere Meinung einholen.
Naja, schauen das wir sitzend ins Auto kommen, wie lange brauch ich ins KH?
Monitiert auf der Trage OK hoch, o2 bleibt.

Genau. Der Pat. hat unter Belastung Atemprobleme. Jetzt in Ruhe, im sitzen, ist die Atmung suffizient. Sprechen ist leicht anstrengend. Aber der Pat. macht einen ruhigen Eindruck, hat keine Angst.
Hypotonie ja. Und die HF sinkt immer mal wieder kurz unter 60 ab. Also auch noch grenzwertig Bradykard dazu.

Kein TNA. Wir können via Corpuls das EKG verschicken und ein NA vor Ort kann dann mit dem diensthabenden Kardiologen drüber philosophieren.
Detail am Rande:
Vom TNA sind wir in meiner Gegend noch weeeeiiiiit weg. Bei uns stehen Notärzte fast wie die Nutten an jedem Eck (btw. Prostitution ist in Vlbg verboten. D.h. wir haben mehr NA im Dienst als Nutten :smiley: ).
Unter Tags habe ich in meinem Einzugsgebiet 4-5 Hubschrauber (im Winter 6-7) und dazu noch 3-4 NEFs in <30min bei mir.

Zeit von der Wohnung bis ins Auto + Umlagern auf die Trage: ca. 20min.
Fahrzeit ins (nächstgelegene) KH: 10min
KH mit Maximalversorgung: 30min (braucht allerdings einen guten Grund direkt dort hin zu fahren)

Gibts noch Fragen an den Pat. / dessen Ehefrau?
Wie wird das EKG beurteilt?
Bei den Maßnahmen haben wir bisher nur den Sauerstoff.
Arbeits-/ Verdachtsdiagnose? Bzw. Diagnose fürs KH?

Gut dann möchte ich nochmals den Druck messen bds. Wenn da alles in Ordnung ist->
Patient derzeit stabil-> ab ins KH mit Diagnose Belastungsdyspnoe de novo, fragl kard. Dekomp., je nach örtlichen Gegebenheiten ein telefonisches Aviso an den Diensthabenden Oberarzt/ärztin und ab die Post.
PS Das EKG lässt mich ruhig, ich interpretiere den einen Ausschlag auf der zweiten Seite als Verwackelung, da solche Muster weder davor noch danach auftreten.
Erfahrungsgemäß bieten solche „nicht Fisch, nicht Fleisch“ Patienten manchmal nach dem Weg zum Auto eine Veränderung die noch einen Hinweis geben kann. Anscheinend gibt es Haufenweise NEFs, da müsste im Fall des Falles dann eh Flott einer da sein.

Unverändert. 50/40

Ja. Wir haben den Pat. auch als stabil eingestuft.

Du meinst die ventrikuläre Extrasystole bei 55:46? Die hat uns auch nicht beunruhigt. Es gab mehrere davon, aber nicht übermäßig viele und sie waren monomorph.
Gibts sonst noch Meinungen zum EKG?

Der Pat. ist definitiv „nicht Fisch, nicht Fleisch“. Drum dachte ich eben es wäre interessant zu lesen was andere da evtl. getan hätten.
Es gab dann eine Veränderung zum Positiven, durch eine Maßnahme die hier noch nicht gekommen ist.

Wir haben Aufgrund einer Antwort des Pat. (die Frage dazu wurde hier noch nicht gestellt) und eines „Messwertes“ zur Sicherheit (im Kontext der Vorerkrankungen) ein NEF bestellt und erst dann den Zugang gelegt / Blut abgenommen.
Der zeitliche Ablauf vor Ort war: ABCDE + SAMPLER, Maßnahme X, EKG, Frage X, NEF, Zugang, Blut, Infusion, eintreffen NEF, Transport

Das NEF wurde auch aus der Überlegung heraus geholt, dass wir bei der Übergabe dieser Dinge vmtl. eine auf den Deckel bekommen hätten im lokalen LKH, wenn ich da ohne NA angekommen wäre (ich habe nach so vielen Jahren einfach keine Lust mehr zu diskutieren und mich zu rechtfertigen bei den Übergaben).
Zusätzlich wars eine Team entscheidung. Ich hätte mich auch getraut den Pat. ohne NA zu fahren, da stabil.
Auch wenn der NA schlussendlich nix gemacht hat / machen musste.

Naja, nachdem er eine 2x antihypertensive Therapie hat würd ich da mal nachhaken ob er da nicht aus Versehen etwas zu viel genommen hat?

Gute Frage! Kann man nie wirklich ausschließen, aber der Pat. versichert die gleichen Tabletten wie immer genommen zu haben.
Es gab auch bis auf das Antibiotikum zusätzlich keine Änderungen der Medikation in letzter Zeit.