Fallbeispiel RD-29D2n

Rettungsdienst & Krankentransport Allgemein
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Einen schönen Sonntag ans Kollegium!

Ihr befindet euch heute auf der Ortsstelle weit weit weg von allem Trubel der beschäftigten und weitläufigen Bezirkshauptstädte des Landes, der zweite Kaffee vibriert sich durch den Vollautomaten, das Heferl schmeckt ein wenig nach Finish Ultimate Geschirrspültabs mit Infinite Shine und selbstauflösender Verpackung. Der RTW ist gecheckt, der Ärger über die fehlende Stechhilfe im Blutzuckertascherl versiegt gerade als ihr deshalb eine Beschwerde schreiben wollt, weil Kronehit euren Lieblingshit von Britney Spears anklingen lässt. Das Leben ist gut.

Doch auf einmal scheppert der Pager. Einsatz. RD-29D2n, VU Motorrad über den Lenker geschleudert, B- A+ 28j männlich

Ihr schüttet euch den Kaffee in die Kehle und verbrennt euch dabei die Zunge und eigentlich auch alles darunter, euer Fahrer watschelt benommen zum RTW. Euch fällt sein neues Littmann Core Digital auf, das lässig aus der Hosentasche schaut. Er wird es wahrscheinlich ähnlich „oft“ verwenden wie sein altes Cardiology 4 denkt ihr euch flüchtig, bevor ihr euch auf dem weichen Stoff des Beifahrersitzes fallen lasst. Auf in die Schlacht.

Auf Anfahrt (12 Minuten zum BO) lässt euch der Landespatron LEOpold via Funk wissen, dass der fliegende Druide in der gelben Tonne ebenfalls unterwegs ist und kurz nach euch eintreffen wird.

Vor Ort müsst ihr über eine Forststraße einige 100m in den Wald fahren, ein Ersthelfer kniet auf dem Boden. Ihr seht ein Dirtbike im Graben neben dem Patienten. Dieser ist voll schutzbekleidet und trägt einen Helm, er hat die Augen weit offen und reagiert auf euer lautes Ansprechen.

Ihr seid dran. Ich warte immer ein paar Antworten ab, viel Spaß :slight_smile:

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  1. Mein fahrender Kompetenzdarsteller startet erstmal MILS
  2. Ausschau nach kritischen Blutungen halten
  3. Edit: Helm runter
  4. Blick in den Rachen
  5. Zyanose? subjektive Atmung? Thorax stabil? Auskultation hier stark gewichtet.
  6. PP? Blässe? Schweissig? Bewusstseinszustand? ReKap? Blutungsräume: Oberschenkel, Abdomen, Prellmarken an der Brust,
  7. ErstHelfer wird die MILS übergeben (wenn qualifizier) + jetzt knackiges 10410. → (als nächstes eine dicke Leitung, Monitor gesamt, ReadyHeat dass was kostet…)
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+O2 mit Reservoir, da kann man dann auch gleich das AZV ungefähr beurteilen.

+Wärmeerhalt nach Assessment.

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MILS wird durchgeführt, EH kann diese übernehmen

keine kritischen Blutungen

Im Mundraum etwas Blut und Speichel, kein Nachfließen, auffälliger Riss der Lippe bis zur Nase

Keine Zyanose, AF überschlagen 25, Thorax stabil, auskultatorisch bds. vesikuläres Atemgeräusch

PP regulär tastbar und normfrequent, Patient ist warm und schweißig (es ist Sommer, er hat Schutzkleidung an), Rekap normal, genannte Blutungsräume sind bland, der Patient ist noch nicht entkleidet, daher kein Beurteilen von Prellmarken möglich

Bewusstseinszustand: Der Patient ist agitiert, fixiert den Blick auf euch und bewegt Körperstamm und Extremitäten ständig, was die Immobilisation erschwert. Er kann euch seinen Namen nennen und erinnert sich, gestürzt zu sein.

Fahrer richtet das Monitoring: 96 Spo2 unter 15L O2, HF 85, NIBD 170/110

Den Wärmeerhalt verweigert der Patient, er schiebt die Decke mehrmals von sich weg.

Der angesprochene Zugang muss unterbrochen werden, da der Patient nun in seinen Helm erbricht :wink:

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Erstmal danke für das Beispiel!
Ich werde jetzt nur der Vollständigkeit alles nochmal aufschlüsseln für mich:

3 S:

Liegt das Dirtbike daneben? Läuft das noch? Flüssigkeitsaustritt oder Teile in Patientennähe?
Liegt der Patient auf der Straße oder Abhang/Böschung? Wetter schätzungsweise halbwegs klar, da sonst der Hubi nicht gestartet wäre. Sichtbare Verletzungen ausgenommen an der Lippe? Unfallkinematik erkennbar?

xABCDE:

MILS weiter durch EH

x - keine kritischen Blutungen zu sehen, Blut etc. Austritt aus den Ohren?
A - etwas frei Blut und Speichel, aber nicht gefährdet oder verlegt? Ist der Riss vollständig oder nur ein „Kratzer“?, Trachea mittelständig? Helmabnahme direkt
B - Sieht mal der Beschreibung ganz gut aus
C - Wie ist das Becken? Stabil/Instabil? Sichtbare Deformationen?
D - Pupillenkontrolle? Unfallhergang eruierbar? MDS an den Extremitäten?
E - Temperaturmanagement wird verweigert, Check the Back, spätestens jetzt Kopf sich genauer anschauen, Hämatome/Verletzungen erkennbar, stabil?

Monitoring: so weiter wie bisher mit O2 und auch gerne eine Nasenkapno, 4er Ableitung und Temperaturmessung

Eintreffzeit vom Hubi? ggfs. Midazolam i.n. durch NA dann, um ein vollständiges Assessement zu machen, nach Beurteilung von Neurologie, wenn möglich Zugang zumindest grün.

Medikamente? Allergien? Vorerkrankungen? Einfach mal fragen was überhaupt weh tut, ist mir bisher noch nicht ganz klar

Wegen dem Erbrechen, hätte ich eben die Helmabnahme durchgeführt, Absaugbereitschaft und wenn dass nicht möglich war Seitenlage mit aufrechter MILS bis zum Ende des Erbrechen, dabei könnte man gleich den Rücken checken und je nach Personalressourcen und Entfernung zum RTW auch gleich auf Vakuum oder Spineboard (bei unauffälligem Becken).

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Warte mal was? Der Patient hat den Helm noch auf, aber ihr seit schon am Zugang legen?

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Liegt einige Meter daneben, davon geht keine Gefahr aus. Patient liegt im Flachen auf der Straße.

Ad Unfallkinematik. Bei der Helmabnahme (die natürlich frühzeitig erfolgt, ich attestiere das als Simulationsartefakt, da ihr den Patienten ja nicht wirklich seht) fällt auf, dass dieser am Kieferschutz gebrochen ist.

Ich kommentiere nur das Neue:

Kein Austritt aus Ohren, Atemweg jetzt durch Erbrochenes und Blut als gefährdet zu erachten, Seitenlage und Absauger beheben das Problem.
Der Riss ist ein vollständiger Einriss bis zur Nase.
Trachea mittelständig, Becken stabil aber Schmerzen Hüfte links, keine sichtbare Deformation
Pupillen eng bds. auf Licht reagierend, fixierte Blickrichtung, MDS an den Extremitäten schwer beurteilbar, Patient bewegt allerdings alle 4

Unfallhergang: Der EH berichtet, der Patient wäre Kopf voraus in einen Baum gekracht.

Check the Back unauffällig.

Keine offensichtlichen Kopfverletzungen.

Ableitung zeigt einen Sinusrhythmus auf kurzes Hinblicken, Nasenkapno zeigt dir keinen Wert an, den du als sinnvolle Messung erachtest.

Zugang jeder größe ist möglich.

Ein Umlagern schafft ihr zu 2. noch nicht. Hubi braucht noch 5 Min bis Landung, Landung in gehweite möglich.

Zustandsveränderung:
Der Patient ist weiterhin agitiert, schlägt jetzt eher unkontrolliert um sich und klagt über Schmerzen in der Schulter rechts

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Ich versuche mal eine Zusammenfassung, wäre jetzt vielleicht eh ein guter Zeitpunkt für ein 10410 bis der Hubi da ist.

Wir haben einen behelmten Patienten der mit unbekannte Geschwindigkeit (ganz langsam wird es nicht gewesen sein) mit Kopf voraus in einen Baum ist. Der Helm ist gebrochen, er zeigt Symptome eines SHT (Erbrechen, agitiert, Hypertonie) mit einer Gesichtsverletzung. Die HWS und Schulter sind vermutlich mit betroffen. Wir haben also mal ein D mit einem latenten A Problem. B und C dürften uns noch keine Probleme machen, sollten wir aber reevaluieren.

Aktuell ist die Versorgung wohl schwierig, MILS wird aktuell unmöglich sein wenn er sich viel bewegt (sogar kontraproduktiv). Wir müssen ihn also medikamentös beruhigen, aber bedenken dass der Atemweg auf Grund der Gesichtsverletzung potentiell gefährdet ist und wir bei einem SHT keinesfalls Hypoxie und Hyperkapnie wollen, also mit dem Benzo eher zurück halten und mehr Keta.

Schritt 1: Dormicum Keta. Wenn wir einen Zugang haben i.v. Falls nicht nasal (die Nase erscheint soweit intakt?). O2Gabe und Monitoring so gut es geht weiter führen. Absaugbereitschaft bleibt immer bestehen.

Schritt 2: Sobald der Patient sich beruhigt hat können wir das Monitoring wieder komplettieren, Wärmeerhalt wieder herstellen, Pat reevaluieren (zeigt er weitere Anzeichen eines steigenden Hirndruckes oder beginnende B und C Problem?) und ihn für die Umlagerung in die Vakuum vorbereiten. Wir antizipieren die RSI durch den NA des NAH.

BTW brauchen wir die FF für den Transport zum Hubi oder schaffen wir das alleine mitm RTW? Wenn Zeit ist, eine kurze Rückmeldung an den NAH.

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Es werde abseits des NAH keine weiteren Ressourcen für den Abtransport gebraucht.

Ich registriere Keta/Mida, Dosierung würde mich interessieren, Patient ist 180cm ca 90 Kg

Der Patient wird ruhiger, die Atmung tiefer bei erhöhter AF.

Update Monitor:
Spo2 99
HF 55
NIBD 220/130
EKG Sinusrhythmus
Temp. 35,8C
BZ aus Nadel 98

Der Patient antwortet nicht mehr. Der NAH kreist über euch.

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Ähm ja kacke, jetzt haben wir Cushing zusammen.

In dem Zustand würde ich jetzt auch kein Mida Keta mehr geben, der wird eh gleich eingeleitet. Du bleibst beim Patienten, Ambu in Bereitschaft falls du assistieren musst (hohe AF akzeptieren wir, etCO2 gerne etwas niedriger bei 30mmHG). Atemweg so gut es geht freihalten (Trauma jaw trust oder wendl), ordentlich präoxiginieren. Alles für die RSI vorbereiten. Müsst ihr vor Ort entscheiden ob im RTW, hier und jetzt am Boden oder Trage zum Patienten (Waldweg?) und auf der Trage.

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Was drin ist, ist drin :slight_smile:

Ihr richtet alles für eine RSI her, der Notarzt kommt euch entgegen und hätte gerne eine bündige Übergabe.

Der Wendl unterbindet das beginnende Schnarchen.

Ihr könnt vor Ort arbeiten, der NA will auch nicht in den RTW.

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Zwecks Übergabe: Motorradsturz mit erhöhter Geschwindigkeit Kopf voran gegen den Baum, Helm im Kieferbereich gebrochen, jetzt Zeichen eines SHT 3°, HWS und Schulter rechts schmerzhaft. Hyperton, Tachypnoe, jetzt Bewusstlos. Bereits Keta/Mida erhalten (ist ja jetzt schon drinnen). Angedacht RSI.

Dann RSI durch NA vor Ort und dann vollimmobilisiert, intubiert, beatmet in den nächsten Schockraum eines Maximalversorgers mit Unfall und Neurochirurgie via NAH.

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Falls wo 2-3min Zeit sind würde ich den NA fragen ob er/sie den Schallkopf kurz drauf halten will. Wir haben jetzt ja doch einen Patienten mit Überdruck beatmet nach Trauma.

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Ich weiß, ich bin ein bisschen spät, aber ich mag auch noch meinen Senf dazugeben. :wink:

Das ist gerade eine Situation „between a rock and a hard place“ - er hat wohl ein SHT, ist jetzt agitiert und sollte aufgrund der möglichen Verletzungen möglichst nicht randalieren und auch nicht speiben (beides ist nicht gut für den Hirndruck).

Als durchschnittlicher RTW in (offenbar) Niederösterreich habe ich dazupassend im Köcher Esketamin und Midazolam.

Ich will ihn genau so viel analgosedieren, dass er nicht mehr randaliert, aber besonders aufgrund der Gesichtsverletzungen (wobei das hier schwer einzuschätzen ist) so munter lassen, dass er selber brav weiteratmet.

Also eher kein Benzo, sondern Esketamin. Das sorgt dafür, dass brav weitergeatmet wird. Wird in so einer Situation allerdings die Agitation verstärken. Damit kommt man ums Midazolam also sowieso nicht herum.

Deshalb: Reanimationsbereitschaft herstellen (da ist alles dabei mit Beatmung und Absaugung…) und Patient kriegt Esketamin entsprechend Gewicht und Tabelle und dann richte ich mir das Midazolam her (2 mg). Das kriegt er nur, wenn er sich nicht schnell beruhigt.

Die Beruhigung unterstützen wir, indem wir möglichst die Reize reduzieren und den Patienten optisch und akustisch abschirmen (hilft grad bei Esketamin viel!).

Und sobald halbwegs Ruhe einkehrt → so lassen. Nichts nachgeben. Wir wollen genau so tief, dass Ruhe ist, aber nicht tiefer!

Schönes Fallbeispiel - interessante Antworten. Vielen Dank! :slight_smile:

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Ein wenig spät geht’s weiter:

Der Notarzt ist zufrieden mit eurer Übergabe und Vorarbeit. Leider ist er Facharzt für Labormedizin und hat das letzte Mal im Turnus vor 20 Jahren einer Narkose beigewohnt. Daher würde er gerne von euch wissen, was genau der Plan ist.

Welche Medis und warum, wie viel davon, Airway Strategie und Backups, Teameinteilung und anschließend Transportziel.

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Da sind wir jetzt im „was wäre wenn“, weil es unglaubwürdig ist dass ein FA für Labormedizin am Hubschrauber fliegt, also die Realität des Fallbeispiels zweifle ich jetzt grundsätzlich an (oder vielleicht ist es eh fiktiv). Ich versteh jetzt nicht ganz was das Ziel der Fragestellung sein soll, weil außer das hier jetzt zehn verschiedene Meinungen/Blamagen kommen werden ist der Sinn des Beitrags nicht mehr ersichtlich. Die Narkoseführung ist eine ärztliche Aufgabe, daher wird der sich nicht auskennende NA wohl kaum Tipps von NFS annehmen, die keine Durchführungskompetenz bei der Narkose besitzen. Mal abgesehen davon, dass so ein NA sowieso nix auf einem Rettungsmittel zu suchen hat und man wohl einen anderen Notarzt nachfordern müsste, wenn das wirklich die Realität sein soll. Wenn es darum geht darzulegen, wie man so jemanden einleitet (samt Management drumherum), kann ich das als Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin und Notarzt zwar gerne für euch darlegen, aber von Ratespielen mit Halbwissen halte ich nichts. :wink:

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Okay gut, in echt war das natürlich ein Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin. In echt hatte der Kollege aber auch kein Bluetooth Stethoskop eingesteckt und der Kaffee war ganz in Ordnung.

Ich dachte, es wäre interessant ein bisschen antizipierend zu denken, man muss sich da natürlich nicht beteiligen. Ich glaube uns ist allen klar, dass Narkose eine NA Aufgabe ist, aber ein NFS sollte vielleicht schon ein wenig Ahnung davon haben, was in so einer Situation kommen könnte. Tubusgrössen, Standardmedikamente (Analgesie, Hypnotikum, Relaxans, evtl. Kreislaufunterstützung). Darauf wollte ich hinaus, nicht auf intensivmedizinisches Finetuning.

Ich hoffe ja auch, dass die Kolleg:innen hier in der Lage sind, einen NKV nicht dafür an den Pranger zu stellen, dass er irgendeine Detailfrage zur neuroprotektiven Narkose nicht beantworten kann. Aber es ist ja mal nicht so schlecht outside of the Box zu denken.

Ich wollte hier niemandem zu nahe treten.

Das war als dynamisches Einsatzbeispiel gedacht, nicht als 1:1 Bericht. Didn‘t mean to offend.

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Also habt ihr den Patienten erfolgreich schlafen gelegt und beatmet. Eine SALAD Intubation wird antizipiert aber nicht notwendig, der Patient. Eingepackt in die Vakuummatratze und mit Wärmeerhalt geht’s in den Hubi.

Nach dem Transfer in den NAH geht der Transport ad Schockraum Uniklinik. Vd. SHT 3, begleitend Hüft und Schulterverletzung.

Danke fürs mitmachen und zur Sicherheit nochmal: Ich wollte mit der halbrealistischen Darstellung zum Überlegen anregen, und niemanden beleidigen…

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War auch nicht als Angriff interpretiert. Es ist wie du gesagt hast utopisch zu denken, dass ein NKV detailliert eine neuroprotektive Narkose auflisten kann. Dass man grob wissen sollte, was einen erwartet, ist natürlich korrekt. Aber hier würden jetzt einfach salopp formuliert 10 verschiedene - meist falsche Meinungen - kommen, weil die meisten hier nie eigenverantwortlich solch eine Narkose durchgeführt haben (geschweige denn überhaupt eine Narkose). Gerade die Narkose des SHT gehört zu den komplexesten Fällen (ganz besonders präklinisch), weil hier neben Blutdruckmanagement auch die Hirndrucktherapie mit u.a. tiefer Narkose, Hyperventilation (bis zur Entlastung) und 10% NaCl hinzukommt.

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Fairer Punkt, da sind wir uns ja auch einig. Ich glaube aber auch du hast verstanden, worum es mir gegangen ist. Ein guter NFS darf auch antizipieren (was nicht heißt, selber durchführen oder bestimmen), das habe ich versucht spielerisch herauszufordern mit der einen oder anderen überspitzten Formulierung. Ich hoffe ja auch nicht, dass jemand von euch wirklich eine Beschwerde schreibt wenn eine Stechhilfe zu wenig im Rucksack ist.

Jetzt haben wir’s geschafft, dass sogar ein Fallbeispiel in einer Diskussion endet. Lesson learned.

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